MEDICINA E POLITICA DI MONOPOLIO PROFESSIONALE NEL XIX SECOLO

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Title: MEDICINA E POLITICA DI MONOPOLIO PROFESSIONALE NEL XIX SECOLO
Creator: Matthew Ramsey; Paola Di Stefano
Date Issued: 1981-12-01
Is Part Of: Quaderni Storici
volume: 16
issue: 48 (3)
page start: 959
page end: 1011
Publisher: Società editrice Il Mulino S.p.A.
Language: ita
Format: pdf
Relation: Nascita della clinica, Italy, Einaudi, 1969
Source: https://web.archive.org/web/20230921082918/https://www.jstor.org/stable/43777002?searchText=Foucault&searchUri=%2Faction%2FdoBasicSearch%3FQuery%3DFoucault&efqs=eyJsYV9zdHIiOlsiYVhSaCJdfQ%3D%3D&sd=1975&ed=2000&pagemark=eyJwYWdlIjoyNiwic3RhcnRzIjp7IkpTVE9SQmFzaWMiOjYyNX19&groupefq=WyJjb250cmlidXRlZF90ZXh0Iiwic2VhcmNoX2NoYXB0ZXIiLCJjb250cmlidXRlZF9hdWRpbyIsInJlc2VhcmNoX3JlcG9ydCIsInNlYXJjaF9hcnRpY2xlIiwicmV2aWV3IiwibXBfcmVzZWFyY2hfcmVwb3J0X3BhcnQiXQ%3D%3D&ab_segments=0%2Fbasic_search_gsv2%2Fcontrol&refreqid=fastly-default%3Ada9cf5becd96e8af36e9ffbebed9d40a
Subject: surveillance; discipline; biopower; institutions
extracted text: MEDICINA E POLITICA DI MONOPOLIO PROFESSIONALE NEL XIX SECOLO
Tra tutte le professioni, la medicina è quella che gode del più stretto monopolio per i suoi servizi. Le ragioni di questo successo sono evidenti. Da un lato il pubblico si preoccupa molto della sua salute e vuole assicurarsi che coloro che esercitano la professione medica siano qualificati a trattare gli ammalati; d'altro lato, la scienza e l’istruzione medica, almeno dalla fine del XIX secolo, hanno dato ai medici ima superiorità indiscussa su tutti i loro rivali non autorizzati. Il risultato è il consenso sociale.
Le analisi sociologiche delle professioni hanno accettato in genere questo funzionalismo del senso comune. Eliot Freidson, per esempio, in Profession of Medicine, afferma che «non si potè affermare un monopolio significativo finché non si fu sviluppata una pratica e sicura tecnologia del lavoro». La nuova tecnologia risale all'ultimo trentennio del XIX secolo, a partire dai contributi di Pasteur e di Koch. D'allora in poi, «la distinzione tra il medico e il cosiddetto ciarlatano non ebbe più bisogno di appoggiarsi al certificato accademico della superiorità di una superstizione su di un'altra»1.
Altre interpretazioni hanno attribuito un'importanza maggiore all'azione sociale ed economica dei professionisti organizzati e al contesto politico in cui essi operano2. Tutti questi argomenti, comunque, hanno un assunto comune: che la medicina, la professione medica e il monopolio professionale seguissero im prevedibile percorso progressivo dalla pseudo-scienza alla scienza, da una inefficace professione «dotta» a una valida prassi di consulenza professionale, dai privilegi corporativi a un uniforme sistema di licenze — come le società occidentali sono passate dalle forme dell'organizzazione economica pre-industriale alle forme dell'organizzazione economica industriale, e dalla politica «tradizionale»
* Traduzione dall'inglese di Paola Di Stefano.

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a quella «moderna» —. Sebbene queste linee di tendenza abbiano proceduto secondo ritmi mutevoli e in tempi alquanto diversi a seconda dei luoghi, tutte in im certo qual modo si sono congiunte alla fine del XIX secolo, quando la moderna medicina e la moderna professione medica si sono istituite stabilmente in tutto l'Occidente.
Nel suo schema approssimativo, questa spiegazione del successo professionale della medicina è abbastanza plausibile: intorno alla fine del XIX e all'inizio del XX secolo, le riforme nell’istruzione medica, i progressi della scienza medica, la creazione di sistemi di assicurazione sociale e di altre forme di pagamento in conto terzi — tutti questi fatti e i relativi sviluppi — favorirono la crescita di prestigio, status e reddito dei medici nei paesi industrializzati a livelli mai raggiunti prima3. Appare chiaro anche intuitivamente che la medicina e la professione medica subirono una sorta di modernizzazione simultanea e so-vradeterminata, che produsse le istituzioni mediche che noi oggi conosciamo.
È inoltre vero che la fine del XIX e l'inizio del XX secolo produssero una nuova ondata di legislazione medica negli Stati Uniti, in America latina, in alcuni paesi europei e anche in Giappone. Questo sviluppo sembra, a una prima impressione, appartenere alla stessa tendenza di lungo periodo. Ma imo sguardo più ravvicinato alla storia del monopolio de jure in Occidente suggerisce che questo sviluppo non coincide esattamente con il paradigma. Alcuni monopoli di tipo «moderno» sono anteriori a Pasteur e al successo sociale della professione. E allora invece di un progresso continuo verso il monopolio moderno, si osservano delle discontinuità; invece di una precisa correlazione tra modernità e monopolio, si trovano molti paesi «avanzati» in cui il monopolio professionale è assente o imperfetto e un certo numero di paesi «arretrati» che, per quanto limitati nei mezzi di applicazione, posseggono una forte legislazione della pratica medica 4.
In un certo senso, questo modello non deve sorprenderci: come riconoscono tutti gli studi sociologici, il monopolio legale è un'istituzione politica. Diversamente dal mercato dei servizi medici, che generalmente muta lentamente, il monopolio professionale può essere istituito legislativamente e altrettanto facilmente abolito con una trasformazione legislativa, a seconda del potere delle parti interessate e del clima politico del momento. Non c'era nulla di inevitabile nello sviluppo del monopolio; le

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forme che assunse e in alcuni casi la sua stessa esistenza erano problematiche e richiedono imo studio attento.
La discussione che segue può essere pensata come due saggi con uno stesso filo conduttore. L'argomento del primo, nelle sue linee generali, è che, almeno fino alla fine del XIX secolo, il grado di controllo della professione sull'ingresso nella pratica medica dipendeva da un insieme di restrizioni derivanti dalle opposizioni — nate dalle idee liberali e della rivoluzione francese — alla regolamentazione corporativa e burocratica dell'Ancien régime. Dove fioriva il liberalismo del laissez-faire, il monopolio de jure era debole o non esisteva affatto; là dove il liberalismo dominante era vivamente spinto a una riforma interna, vi era soltanto una debole opposizione al monopolio; e dove il liberalismo fallì, i monopoli professionali erano più severi che altrove. Un alto livello di organizzazione professionale non garantiva uno stretto monopolio, né lo garantirono i progressi della patologia e della pratica terapeutica. Per tutto il XIX secolo non funzionò nessun modello unitario di crescita del potere professionale accumulato attraverso l'azione sociale collettiva o lo sfruttamento del prestigio scientifico.
Il secondo e maggiore problema che questo studio solleva è se, all'inizio del XX secolo, la regolamentazione della pratica medica fu in un certo senso sottratta alla politica — se il consenso davvero comportò che le esigenze della medicina scientifica fossero così forti e la domanda di salute pubblica così pressante, da far sì che il monopolio non fosse un problema in discussione sottoposto a divisioni politiche. La discussione qui indicherà molti contro-esempi alla teoria binaria e suggerirà che, sebbene non si possa smentire completamente l'influenza del prestigio scientifico, il successo della legislazione della pratica medica può riflettere l'accettazione della regolamentazione governativa almeno quanto la fiducia nella tecnica medica. La pratica medica rimane, magari solo tacitamente, un problema politico.
1. Il nostro studio prende l'avvio da un insieme di concetti in relazione tra loro, concernenti i controlli professionali e la libertà. Può essere utile cominciare con il fissarli in termini generali.
È importante tener presente, anzitutto, le forme fondamentali di regolamentazione della pratica medica. Ogni stato ha ora un qualche sistema per identificare e abilitare i professionisti che hanno compiuto un corso di studi, per distinguerli da altri nel

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settore. Quando questa qualificazione non è obbligatoria, si chiama a volte «licenza facoltativa», mentre «licenza obbligatoria» naturalmente significa che per esercitare, il medico deve essere abilitato; questo secondo sistema prevede in genere sanzioni penali per la pratica non autorizzata. I due modelli sono anche chiamati «estensivo» {definitive) e «restrittivo» (restrictive)5.
Sebbene l'abilitazione sia stata in teoria universalmente diffusa laddove esisteva un'istituzione medica, il rigore dei controlli sulla pratica medica presenta un'ampia gamma di variazioni. Può essere utile riferirsi a quattro modelli fondamentali: 1) Monopoli corporativi: il diritto esclusivo di praticare, in certe regioni, è garantito ai membri dei corpi medici riconosciuti e a quelle persone che questi scelgono per cooptazione come membri o persone autorizzate. Poiché questi organismi medici avevano spesso carattere urbano e locale, la loro giurisdizione non riusciva a coprire l'intero territorio dello stato e lasciava un certo numero di spazi vuoti nel paese. Questa forma di monopolio era caratteristica della Francia dfAncien régime, dell’Inghilterra prima del 1858 e di molta della più antica regolamentazione degli Stati Uniti. 2) Monopolio di singoli individui qualificati che avevano il riconoscimento di un ente della burocrazia statale o di ima commissione medica autonoma designata dallo stato. Questo era il modello austriaco e prussiano e la base della normativa francese del XIX secolo. 3) Il free field (settore professionale aperto, libero) in cui in teoria ciascun individuo può essere il proprio o l'altrui medico. Questa situazione caratterizzò per tutto il XIX secolo aree marginali che avevano pochi medici qualificati e nessun precedente di regolamentazione — come l'Alasca, alcuni stati dell'America latina e un certo numero di regioni africane. Il free field. fu anche introdotto in due paesi che avevano una storia di regolamentazione precedente: in Francia negli anni della rivoluzione e negli Stati Uniti nei decenni centrali del XIX secolo. 4) Il modified free field (settore professionale parzialmente libero), con il controllo delle abilitazioni: i professionisti qualificati sono riconosciuti da un corpo professionale, l'Università o un ente governativo; essi comunque non godono di monopolio legale, e la pratica non autorizzata non è sottoposta a sanzioni. Gli unici provvedimenti penali, se mai, colpiscono la falsa attribuzione del titolo di professionista qualificato. Cionondimeno i professionisti abilitati hanno alcuni privilegi, come il diritto esclusivo di prestare consulenza nei processi, di firmare i certificati di morte, di occupare incarichi governativi e partecipare a commissioni come

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ufficiali medici o di essere rimborsati da un programma nazionale di assistenza mutualistica. Il Regno Unito, la Germania e due cantoni svizzeri hanno adottato questo sistema nella seconda metà del XIX secolo. Per comodità si farà spesso riferimento qui al free field e al modified free field, semplicemente come free fields.
Ciascuno di questi modelli comportava implicazioni e associazioni politiche. Il mercato radicalmente libero era tradizionalmente considerato repubblicano o persino rivoluzionario ed era collegato a un atteggiamento generale di sfida alla gerarchia e al privilegio: l'attacco di Culpeper ai monopoli durante la rivoluzione puritana, la visione di Benjamin Rush di una medicina repubblicana che avrebbe incarnato lo spirito della rivoluzione americana, l'attacco della rivoluzione francese alle società erudite e alle facoltà universitarie, che paralizzò l'istituzione medica per due anni e sospese le licenze per un decennio6. Il modified free field seguiva il modello liberale per l'attività economica; un simile approccio implicava la fiducia nella capacità del pubblico, guidato dall'educazione e dalla corretta informazione sui requisiti qualificanti dei professionisti, a discriminare tra il buono e il cattivo. Gli altri due modelli si possono definire entrambi autoritari, sebbene il fine della regolamentazione corporativa divergesse da quello dello schema burocratico. Il modello corporativo evocava una società di ordini e privilegi e sembrava offrire un baluardo contro l'anarchia che sarebbe risultata se i membri dei diversi mestieri avessero lasciato le loro nicchie ormai consolidate. La regolamentazione burocratica, secondo i suoi sostenitori, usava il potere dello stato per difendere il pubblico «ingenuo» che non avrebbe saputo salvaguardare i suoi veri interessi e che quindi doveva essere sottoposto in qualche misura a ima tutela amministrativa; essa servì anche a promuovere l'interesse dello stato stesso.
Le istituzioni corporative rimasero forti in gran parte dell'Europa occidentale per tutto il XVIII secolo. In Francia fu emanata una legge nazionale sulla pratica medica, l'editto reale di Marly (1707) che imponeva a tutti i professionisti delle città grandi e piccole di ottenere il titolo di licencié da una delle facoltà mediche universitarie. Ma le facoltà che rilasciavano il titolo erano tutte sottoposte alle corporazioni mediche locali, e l'editto valse specificamente a riaffermare i diritti e i privilegi locali delle corporazioni. In Inghilterra il Royal College of Physi-cians aveva il monopolio della pratica in Londra e sobborghi; un

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simile sistema di privilegi era attivo in Scozia, dove i Colleges di Edinburgo e la Glasgow Faculty of Physicians and Surgeons aveva il monopolio in alcune contee, e in Irlanda, dove, dopo il 1692 il Queenfs College ebbe un privilegio per i suoi diplomi valido in tutto il paese7.
Il modello burocratico si poteva trovare in Prussia, dove YObercollegium Medicum reale, fondato nel 1865, era autorizzato a conferire la licenza a medici, farmacisti, barbieri, chirurghi, oculisti, chirurghi erniari, cava-denti e levatrici. In Spagna il protomedicato reale dava la licenza a medici, chirurghi, barbieri e farmacisti, e si occupava dei casi di pratiche illecite e di empirismo medico. In Italia i primi stati moderni per lo più avevano una commissione sanitaria (che regolamentava tutto ciò che riguardava la sanità pubblica e la vendita di rimedi segreti); un collegio designato di medici, inizialmente creato per esaminare i nuovi medici e chirurghi, assunse in un secondo tempo un ruolo più ampio, di supervisione della professione medica e di consulenza prestata al governo e alla commissione sanitaria su questioni relative alla medicina e alla sanità pubblica; e corporazioni di medici, chirurghi e farmacisti, cui tutti i professionisti dovevano iscriversi dopo aver sostenuto un esame e pagato una tassa d'ammissione. In altre parole, questo sistema era una via di mezzo tra il modello puramente corporativo e quello burocratico — sebbene verso la fine delYAncien régime i collegi si fossero trasformati in oligarchie chiuse, simili al Royal College of Physicians di Londra8.
Nel «nuovo mondo» la regolamentazione medica si affermò dapprima nelle colonie francesi e spagnole (dove si fecero nel XVI secolo dei tentativi di introdurre il codice medico castiglia-no) e solo successivamente negli insediamenti inglesi. Il modello liberale del XVIII secolo fu realizzato totalmente non tanto in Gran Bretagna, quanto nelle colonie americane, dove l'ostilità contro il monopolio era forte e il potere dei governi coloniali di concedere privilegi alle corporazioni mediche fu limitato sotto il diritto consuetudinario. La Massachussets Medicai Society, fondata nel 1781, poteva dare attestati di merito che distinguevano coloro che avevano avuto una precisa istruzione medica da quelli che non l'avevano avuta, ma non erano previste sanzioni alla pratica non autorizzata. Si possono anche trovare leggi, negli insediamenti più antichi, che punivano la pratica da parte di persone non qualificate; in questi statuti talvolta si fissavano multe per gli empirici. Ma la prima richiesta specifica di una

Medicina e politica di monopolio professionale nel XIX secolo 965 licenza governativa che identificasse il professionista qualificato, fu adottata a New York solamente nel 1760. Nel 1772, nel New Jersey, in seguito a pressioni esercitate dalla società medica provinciale, fu varata ima legislazione secondo la quale tutti i medici, ad eccezione di quelli che già esercitavano, avrebbero dovuto essere esaminati da due giudici della Corte Suprema e dai loro maestri; se non ottenevano la licenza ma accettavano un onorario per le loro prestazioni, erano multati. Negli anni della rivoluzione quel poco di regolamentazione esistente dipese essenzialmente da un sistema di autorizzazioni governative9.
Quale che fosse la forma assunta, i privilegi professionali non furono mai incontroversi. La prima critica sistematica, tuttavia, fu portata dalTIlluminismo liberale (nel modo più chiaro dalla Scuola scozzese) che attaccò i privilegi corporativi in medicina come nelle altre categorie. Adam Smith trattò specificamente la questione della pratica medica in una lettera a William Cullen, medico, nella quale affermava che «in tutte le professioni la fortuna del singolo individuo dovrebbe dipendere per quanto possibile dal suo merito e il meno possibile dal suo privilegio» 10. Il monopolio favoriva la pigrizia, l'autocompiacimento, l'ostilità alle nuove idee; la concorrenza avrebbe fatto scendere i prezzi e tenuto svegli i professionisti. La prima giustificazione di un regime di libera concorrenza era utilitaristica, ma la libertà di pratica era anche coerente con due obiettivi liberali di maggiore portata: ridurre al minimo le interferenze governative e permettere la libera espressione individuale.
Durante la rivoluzione francese la regolamentazione medica crollò sotto un doppio attacco, rivolto contro le barriere della libertà economica e contro i privilegi speciali delle corporazioni «aristocratiche». Una legge del marzo 1791 sosteneva che ciascuno può esercitare la professione di sua scelta, dietro pagamento di una tassa chiamata patente; un decreto dell'agosto 1792 abolì le Facoltà e sospese sia il diploma che l'istruzione medica. Quest'ul-tima fu reintrodotta nel 1794, con la creazione di speciali scuole di medicina (in larga parte dovute alle richieste dell'esercito di personale medico specializzato); ma la regolamentazione della pratica medica non fu ristabilita tanto facilmente, anche dopo il Termidoro, sebbene la costituzione del Direttorio la autorizzasse esplicitamente. Funzionari locali si sforzarono di controllare la medicina empirica per quanto meglio potevano, con decreti prefettizi e misure di polizia; a livello nazionale la fine degli anni '90 del XVIII secolo vide soltanto una serie di dibattiti e di

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proposte infruttuose, con i sistemi relativamente liberali sostenuti da Daunou e Prieur e soluzioni meno liberali avanzate da Calès, Vitet e Baraillon. Cabanis suggerì un compromesso tra libertà e industria e protezione dell’interesse pubblico, e per quanto le sue idee non producessero risultati immediati, costituirono i puntelli ideologici alla legge proposta da Fourcroy e passarono, grazie alle più favorevoli condizioni di consenso politico, sotto il Consolato (1803). L'interpretazione ideologica della politica medica, riflessa in questa legge del 19 ventoso dell'anno XI della Repubblica (10 marzo 1803), respingeva la fiducia liberale nella capacità del paziente di individuare un buon medico e insisteva sul certificato statale come garanzia contro la ciarlataneria. La restaurazione medica della «legge di ventoso», tuttavia, non significò un ritorno allo status quo ante. Le antiche corporazioni non furono risuscitate; di fatti, secondo la legge Le Chape-lier del 1791, che rimase in vigore, i medici non potevano neppure organizzarsi come gruppo di interesse economico n.
La paradossale eredità della rivoluzione fu riversata dalla grande nation sui territori europei conquistati. La campagna rivoluzionaria per la libertà economica sfidò le vecchie corporazioni e appoggiò l'idea delle professioni aperte alle doti individuali. La burocrazia napoleonica impose ima forma di controllo statale che rilasciava licenze ai singoli, piuttosto che privilegi a corpi esclusivi. La stessa legge di ventoso fu applicata nei dipartimenti annessi alla Repubblica; i regni satelliti ricevettero una legislazione simile, per quanto questa rispettasse in genere i caratteri delle istituzioni mediche locali. Questi sconvolgimenti politici ricomposero la normativa della pratica medica in gran parte dell'Europa occidentale. Anche dove una nuova legislazione successivamente soppiantò le leggi francesi o di ispirazione francese, fu difficile ristabilire le istituzioni delVAncien régime nella loro interezza. Inoltre l'influenza della legge di ventoso si prolungò, particolarmente in Belgio, dove soltanto alla metà del secolo il tribunale decise che era stata abrogata e non semplicemente integrata dalle leggi promulgate successivamente12.
2. Per comodità di esposizione, i diversi casi osservabili nel XIX secolo si possono raggruppare sotto tre principali categorie: 1) La sfera francese: Francia e paesi che ne subirono il dominio durante il periodo rivoluzionario e le guerre napoleoniche. 2) Altri monopoli. In Europa li troviamo essenzialmente nei paesi in cui la legislazione d'Ancien régime sopravvisse alla rivoluzione e

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fu modificata, ma non necessariamente sostituita, dai successivi decreti in materia di pratica medica. 3) I free fields: troviamo un «mercato libero» della professione medica nel Regno Unito (soprattutto a partire dal 1858), negli Stati Uniti (tutti gli stati, in diversa misura, dalla metà del XIX secolo), in Germania (dalla fondazione del II Reich alla metà del III) e in Svizzera (due cantoni di lingua tedesca, dagli ultimi decenni del XIX secolo a parte del XX).
LA SFERA FRANCESE
Francia
La legge di ventoso creò i titoli di dottore in medicina o chirurgia, per i quali bisognava conseguire un dottorato a ima scuola di medicina, e di ufficiale sanitario (officier de sante), per cui si richiedeva un corso di studi più semplici e più pratico e poi la ratifica, dopo un esame, da parte di una commissione medica dipartimentale (jury mèdica!). Era proibita la professione medica senza uno di questi titoli ufficiali, ed era naturalmente un reato punibile la falsa dichiarazione di possesso di questi titoli. La definizione di pratica illegale era precisa: qualsiasi intervento medico da parte di soggetti senza licenza costituiva una violazione, sia che questi accettassero o meno un compenso. Le sanzioni, comunque, erano leggere, per quanto la legge imponesse pene più severe per i violatori che «usurpassero» un titolo ufficiale — una concessione al modello liberale che abbiamo chiamato estensivo — D.
Come arma contro la pratica illegale la legge di ventoso si rivelò ben presto inadeguata e i difetti della sua costruzione sollevarono le critiche dei giuristi che dovevano interpretarla. Inoltre fino dall'inizio fu controversa resistenza, all'interno di una stessa categoria, di professionisti di rango inferiore. La sola soluzione possibile pareva una nuova legislazione. Una quantità di tentativi, soprattutto negli anni '40 del XIX secolo, non produsse alcun risultato, in grande parte perché nessun ministero fu abbastanza forte da far passare una nuova legislazione. Negli anni '80 una nuova serie di proposte comprendeva un progetto di legge che infine portò, nel 1892, a una legge che bloccava la creazione di nuovi ufficiali sanitari, consolidava i dottorati in medicina e chirurgia e poneva nuove clausole per l'imposizione del monopolio professionale. Da allora in avanti, per la pratica della medici-

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na e della chirurgia sarebbe stato obbligatorio il dottorato medico; per fare il dentista sarebbe stato necessario imo speciale diploma. Si inasprirono le sanzioni per la pratica illegale, con la sola attenuante che bisognava ora dimostrare che tale pratica da parte dell'accusato era abituale. Più importante, la legge sanzionò una svolta corporativa nella regolamentazione medica legalizzando i sindacati professionali e autorizzandoli a perseguire i praticanti non autorizzati. La legge del 1892 fu estesa all'Algeria quattro anni più tardi e imitata, con cambiamenti minimi, da Monaco (1894) e Lussemburgo (1901). Al di fuori della giurisdizione legale francese essa offrì un nuovo modello di regolamentazione rigida, senza distinzioni tra la pratica a scopo caritatevole e quella a pagamento14.
In nessun momento nel corso del XIX secolo il monopolio in Francia fu oggetto di un serio attacco. Ci furono delle critiche da parte di repubblicani; il lavoro del medico anarchico Ernest Coerduroy, che dichiarò «guerra fino alla morte» al monopolio, non ebbe eco alcuna. La critica liberale del monopolio non ebbe risultati molto diversi, anche se ebbe un ruolo più determinante nella politica medica francese. Anche tra gli illuministi la libertà medica ebbe meno seguaci in Francia che al di là della Manica, e con gli Ideologi essa scomparve del tutto dal programma liberale. In particolare Cabanis escluse la medicina dal suo programma per la libertà industriale. Say, che pure era discepolo di Smith, non si espresse su questo tema, e così Destutt de Tracy, che pure richiedeva «una libertà totale ed assoluta in tutti i tipi di industria». Anche al culmine del laissez-faire durante il Secondo Impero, i liberali, seguendo la tradizione di Say, ignorarono la libertà medica. Laboulaye auspicava l'allargamento dello sviluppo delle facoltà individuali e la libertà di lavoro, ma dimenticò la medicina nella lista dei monopoli da abolire. Jules Simon si espresse con pieno consenso nella sua prefazione a un libro che si scagliava contro la ciarlataneria, giustificava il monopolio e richiedeva leggi più severe e una loro applicazione più rigorosa. La sola difesa sistematica della libertà medica venne invece da un piccolo gruppo di medici discepoli di Auguste Comte, tra cui George Audiffrent. I comtiani volevano attribuire ai medici un ruolo speciale nella riorganizzazione della società, ma si opponevano al monopolio esistente perché vedevano in esso un residuo delle limitazioni medievali alla scienza che il principio rivoluzionario di libertà di coscienza non aveva ancora completamente abolito15.
Una critica meno sistematica ma più convincente al monopo-

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lio professionale emerse durante la Restaurazione e la Monarchia di luglio, nei dibattiti sulle varie proposte di riforma della pratica e dell'istruzione medica. Il grande congresso medico nazionale del 1845 e la legislazione conseguentemente proposta dal ministro dell'istruzione Salvandy, fecero il punto della situazione. Il problema chiave non era il privilegio corporativo, ma piuttosto la crescita di potere dello stato; il grosso delle critiche venne dai cattolici liberali che si opponevano al monopolio governativo sull'educazione. Lo stato, secondo quanto essi affermavano, aveva ceduto alla paura dell'ultramontanesimo e non aveva rispettato pienamente la libertà d'istruzione garantita dalla Carta del 1830. Molti cattolici si proponevano anche di tutelare le attività mediche degli ordini religiosi, il cui conflitto con il personale autorizzato era, con il ruolo degli officiers de santé, il tema più scottante di dibattito nella pratica medica francese del XIX secolo. Il principale portavoce del pimto di vista cattolico-liberale era Mon-talembert, il cui discorso ai deputati del 5 giugno 1847 era e rimane una classica sintesi delle posizioni liberali. Montalembert faceva appello sia alle tradizioni francesi del 1789 e del 1830 che ai modelli del laissez-faire britannico. Sembrava paradossale, egli suggeriva, che la Francia avesse conquistato la libertà politica, che era normalmente la più difficile a conseguirsi, «e che la nostra libertà naturale e sociale dovesse essere così limitata e anzi quasi annullata»16.
Nella seconda metà del secolo la professione e la Chiesa elaborarono un non facile modus vivendi. I cattolici fondarono una loro facoltà medica a Lille nel 1877, sebbene lo stato si fosse riservato il diritto esclusivo di conferire diplomi medici. Una diversa critica al monopolio fece la sua comparsa all'epoca del Secondo Impero tra gli stessi ranghi medici: una minoranza respinse la legge di ventoso come un sostegno non necessario e anzi indesiderabile. La legge non era mai stata ben accetta presso la popolazione ed era impossibile applicarla; pene più dure l'avrebbero resa soltanto più odiata ed erano un anacronismo in un'epoca che stava adottando la libertà industriale, commerciale e professionale17.
Gli appartenenti alla categoria medica non erano, comunque, stati guadagnati in gran numero al modello liberale. Nonostante le loro preoccupazioni per le interferenze governative in campo medico — erano diffidenti, ad esempio, di fronte alle proposte di un ordine medico strutturato sul modello dell'Ordine degli avvocati, stabilito da Napoleone nel 1810 — i dottori rimasero prote-

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zionisti, timorosi com'erano della concorrenza dei medici empirici, dei medici stranieri e dei loro stessi colleghi francesi18. In un certo senso, la professione medica era nella migliore delle posizioni. Sebbene lo stato controllasse l'istruzione e l'ammissione alla pratica, il medico professionista era di per sé libero da sorveglianze corporative o burocratiche. La professione non doveva rinunciare alle sue leggi contro la ciarlataneria in cambio della sua libertà, né rinunciare alla sua libertà in cambio del monopolio. Soltanto gli empirici avevano i gendarmi attenti alle spalle.
Il fallimento della libertà medica in Francia rifletteva non tanto il potere della professione, le cui istituzioni rimasero relativamente deboli per quasi tutto il secolo, quanto la forza del controllo statale e insieme la debolezza del liberalismo. È vero che il principio di libera impresa non fu mai realmente messo in discussione nel XIX secolo; lo stato non cercò di dirigere lo sviluppo dell'economia, sebbene qualche volta facesse prestiti e favorisse lo sviluppo di determinate industrie, e fu lento ad intervenire nelle questioni sociali — per esempio, promulgò soltanto alla fine del secolo una legislazione sul lavoro infantile minimamente adeguata —. Ma lo stato, di fatto, disponeva di im'amministrazione potente e fortemente centralizzata, e continuò, nel nome del pubblico interesse, a regolamentare certe occupazioni. Nelle grandi città, per esempio, il numero dei macellai era stabilito per legge; il numero delle panetterie fino al 1863 rimase limitato. Perché mai la medicina avrebbe dovuto improvvisamente distinguersi come un campo di libera impresa, privo di ogni vincolo19?
Il monopolio de jure non è mai stato messo seriamente in discussione. Dal 1803 soltanto personale con un certificato statale è autorizzato a esercitare, tutti i «concorrenti» privi di certificato sono perseguibili per pratica medica illegale.
Paesi Bassi
La rivoluzione in Olanda abolì il sistema delle corporazioni (1798) senza rinunciare al principio del controllo sulla pratica medica. La Repubblica Batava adottò la nuova regolamentazione legislativa sia a livello nazionale che locale, ed essa rimase valida anche dopo il 1806 nel regno satellite d'Olanda di Luigi Bonapar-te. Dopo l'annessione alla Francia nel 1810, la legge di ventoso sostituì la legislazione olandese. In seguito alla caduta di Napoleone, il Trattato di Parigi del maggio 1814 staccò il Belgiq

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dall'Olanda e formò il Regno dei Paesi Bassi. Pochi mesi prima gli olandesi avevano riadottato le istituzioni mediche del periodo batavo; mentre in Belgio la legge francese restò la sola base della regolamentazione. Queste disparità convinsero il governo a creare ima commissione per la legislazione medica; la legge del 12 marzo 1818 che ne risultò riconfermava la più antica legislazione olandese. Nello stesso tempo essa prescriveva le condizioni generali della pratica medica, proibiva la pratica non autorizzata e stabiliva pene per le violazioni, multe per le prime due e reclusione fino a sei mesi per la terza20.
Anche più della legge dei ventoso, la legge olandese del 1818 aveva evidenti difetti strutturali; una revisione o una nuova promulgazione erano inevitabili. Nel 1841 si formò una commissione che doveva modificare la legge, ma il progetto che questa infine produsse, nel 1845, fu un fallimento. Un altro progetto di legge nel 1851 cercava di rispondere alle richieste della classe medica che trovava le pene fissate dalla legge del 1818 non proporzionate alle infrazioni. Anche questa proposta non andò in porto. Un nuovo tentativo ebbe inizio negli anni '60. Durante la sessione legislativa del 1863 furono presentati quattro progetti di legge e due anni dopo si produsse una nuova legislazione che, con numerose modifiche, è ancora oggi in vigore21.
La legislazione del 1865 comprendeva una legge sull'amministrazione medica e la sanità pubblica, un'altra sulle condizioni dell'abilitazione del personale medico, una terza sulla pratica medica e una quarta legge sulla pratica chirurgica. Gli articoli sulla formazione e abilitazione semplificavano i titoli medici, eliminando il grado di heelmeester o jobber surgeon inglese — punto questo, controverso, perché gli heelmeesters curavano gli ammalati nelle campagne, le cui necessità, secondo l'opinione comune, non potevano essere risolte dai medici. La legge sulla pratica medica conteneva una clausola contro la ciarlataneria, con provvedimenti penali. La definizione di pratica illegale era più ristretta di quella della legge di ventoso: era necessario dimostrare che l'accusato praticava la medicina come mestiere a scopo di guadagno22.
La legislazione olandese dunque era nettamente restrittiva piuttosto che estensiva. Ma questo come si accorda con le tradizioni del liberalismo olandese? Le dottrine del laissez-faire erano di corso comune alla metà del secolo; le idee di Smith, Ricardo, Say, si ritrovavano, per esempio, in Commercio nei Paesi Bassi nel 1844 di DA. Portielje. Come in Germania, i liberali volevano

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sostituire ai vecchi concetti delle libertà (i privilegi), la libertà, al singolare, per industriali, commercianti e anche lavoratori che dovevano avere il diritto di cambiare occupazione o residenza. La critica liberale si fece sentire in alcuni dei molti pamphlets sulla regolamentazione medica e sulla riforma pubblicati nei decenni centrali del secolo: gli autori attaccavano i «privilegi corporativi» in nome delle libertà civili e della legge naturale23.
I sostenitori della riforma medica replicavano che la regolamentazione si giustificava con il tradizionale affidamento allo stato del controllo medico e della sanità pubblica, a prescindere dai giudizi generali sulle corporazioni e sul laissez-faire. La legislazione del 1865 passò durante il secondo gabinetto di Jan Rudolf Thorbecke, il grande leader liberale olandese; nella sua qualità di primo ministro appoggiava il mercato libero, ma nel-Tinteresse del bene pubblico era desideroso o persino ansioso di vedere un intervento statale nei settori della sanità, dell'educazione e dell'assistenza sociale. Oltre ad appoggiare la legge sulla pratica medica, egli ampliò il ruolo delle autorità pubbliche nel miglioramento delle condizioni igieniche e nella pubblica sanità, creò un nuovo tipo di scuola secondaria statale e incentivò la produzione di misure di regolamentazione del lavoro infantile24.
Probabilmente il liberalismo nei Paesi Bassi fu più forte che in Francia e la libertà economica maggiore; ma per i liberali olandesi al potere, le considerazioni sulla sanità pubblica furono sempre più determinanti della loro fede teorica nel laissez-faire, e non ci fu nessun movimento esterno che potesse forzare loro la mano. Pochi medici furono attratti dal modello liberale introdotto in Prussia nel 1869; ben lontani dal rinunciare ai loro privilegi, i medici professionisti olandesi negli ultimi decenni del secolo diressero una campagna sempre più attiva contro la pratica illegale, sotto l'egida della «Società nazionale contro la ciarlataneria» fondata nel 1880 da due giovani medici, i fratelli Vitus e G.W. Bruinsma25. I praticanti privi di licenza non furono in grado di organizzare una forza alternativa politica efficace. Seguendo un loro percorso autonomo, gli olandesi arrivarono a una forma di monopolio garantito dallo stato piuttosto simile a quello francese.
Italia
I vent'anni di dominazione francese che seguirono le campagne napoleoniche del 1796-97 ebbero conseguenze sul piano della regolamentazione medica, ma con qualche diversificazione che va sottolineata: nei territori annessi direttamente alla Fran-

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eia, Napoleone impose la legge di ventoso, mentre in altri stati creò amministrazioni mediche secondo criteri diversi. A Milano, per esempio, nel 1806 pubblicò un decreto che stabiliva dei dipartimenti amministrativi di polizia medica che corrispondevano alle facoltà universitarie di Pavia, Bologna e Padova del Regno d'Italia, e insieme creò le commissioni sanitarie dipartimentali. I dipartimenti di polizia medica dovevano rilasciare i diplomi per l'esercizio della medicina, chirurgia e farmacia, mentre le commissioni sanitarie autorizzavano la pratica di flebotomi e levatrici e la vendita di sostanze medicinali. I due organismi amministrativi dovevano sovrintendere alla protezione sanitaria nelle loro giurisdizioni u.
Alla Restaurazione seguì talvolta ima violenta reazione all'eredità medica dell'occupazione francese. A Modena, alcuni anni dopo la restaurazione della Casa d'Este, il Ministero della Pubblica economia e istruzione emanò un ordine contro gli abusi in medicina, che definiva chiaramente le condizioni per la pratica e le delimitazioni dei settori tradizionali della medicina, chirurgia e farmacia. Tutti i professionisti dovevano dare prova della loro qualificazione; i farmacisti dovevano tenere liste regolarmente aggiornate di professionisti qualificati e accettare soltanto le loro ricette. Lo scopo di questa misura era doppio. Da un lato ristabiliva il carattere «professionale» degli studi e della pratica medica, la cui disciplina, come si avvertiva chiaramente, si era allentata sotto l'influsso della rivoluzione francese; d'altro canto l'ordinanza aveva valore di simbolo politico — una della serie di misure politiche reazionarie dirette contro lo spirito liberale risvegliato dall'occupazione 71.
In altri stati, nuove istituzioni presero il posto di quelle francesi. Così a Torino Carlo Alberto nel 1839 emanò una Lettera Patente che stabiliva un protomedicato che doveva avere giurisdizione sulla medicina, chirurgia, ostetricia, veterinaria e farmacia. Tutte le specializzazioni della medicina e della chirurgia avrebbero richiesto un certificato di laurea universitaria; il protomedico poteva dare direttamente la licenza solamente a coloro che preparavano e vendevano i rimedi medicinali. Il protomedicato doveva anche scoprire gli abusi e denunciarli al tribunale; la pratica illegale era punibile con una multa di 300 Lire, da pagarsi all'Università e con il carcere fino a sei mesi. Una clausola sollevava dal perseguimento le persone autorizzate durante l'occupazione straniera prima del maggio 1814; ma gli ufficiali sani-

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tari dovevano limitarsi a praticare la flebotomia nelle province in cui risiedevano, a meno che il magistrato locale non li autorizzasse a esercitare la chirurgia minore e a prestare la prima assistenza medica28.
Le istituzioni mediche quindi presero indirizzi differenti rispetto all'uniformità imposta dal codice napoleonico. Subito al nascere dell'unità nazionale si ebbe una nuova organizzazione dell'istruzione medica (1859); ma i primi provvedimenti sistematici che affrontassero la pratica illegale comparvero soltanto nel 1888 in una legge sulla sanità pubblica. Nessuno poteva esercitare la professione senza la laurea in medicina o «diploma di abilitazione». I prefetti dovevano occuparsi dei guaritori non qualificati. Le infrazioni erano punite con un'ammenda di 100 Lire29.
Sembra che il «mercato libero» in questo campo non abbia mai avuto in Italia serie possibilità di affermazione. Sebbene la Scuola di Manchester avesse dei seguaci (Ferrara, Cavour), i pochi libertari in materia medica sembra siano stati empirici e possessori di rimedi segreti. I medici si affidavano volentieri alla burocrazia, in un paese che aveva la più antica tradizione in Europa di commissariati sanitari statali. Mentre l'idea di medico cantonale incontrò ima resistenza diffusa nella categoria in Francia, il medico condotto in Italia ebbe presto un ruolo di vasta portata nella protezione sanitaria della provincia — sebbene alcuni medici pensassero che questa figura fosse troppo alla mercé delle autorità municipali —. L’alternativa più probabile alla regolamentazione statale non era il free field ma il neocorporativismo 3°.
Spagna
La riforma medica in Spagna fu iniziata in epoca illuministica e continuò per tutto il XIX secolo in un alternarsi di avanzamenti, ritirate e rigiri troppo complessi per una esposizione dettagliata in questa sede. In generale, quando prendevano il potere i liberali, riunivano le varie specialità della medicina, che i conservatori separavano di nuovo, quando a loro volta tornavano al potere. L'occupazione francese e l'installazione di Giuseppe Bonaparte sul trono nel 1808 portò i liberali francofili, gli afran-cesados, a rinnovare le pressioni per la riforma. Nel 1811 il governo di Madrid dominato dai francesi creò un Consiglio Supremo di sanità, dipendente dal ministro degli Interni, a sovrintendere medicina, chirurgia e farmacia; non fu imposta però la legge di ventoso31.

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La Spagna non fece mai a meno di ima qualche forma di monopolio professionale in medicina. La libertà professionale non aveva neppure una parte centrale nel programma liberale, nonostante l'ostilità dei liberali per i privilegi tradizionali (fueros). I vantaggi della concorrenza erano portati alle stelle dalla dottrina liberale derivata da Adam Smith; i liberali attaccavano le corporazioni come ostacoli al progresso e riuscirono infine ad abolirle nel 1834, poco dopo la morte dell'ultrareazionario Ferdinando VII. Ma come fanno sempre gli intellettuali «progressisti» nelle società «arretrate» i liberali consideravano lo stato come un motore del progresso economico e sociale; il loro governo ideale non sarebbe stato il più assenteista, ma una macchina burocratica concentrata a Madrid32.
Poiché il protomedicato si prestava ad adattarsi al modello di una burocrazia riformista, il principio della regolamentazione medica non incontrò una seria opposizione liberale nella prima metà del secolo. La reputazione progressista della medicina era in parte dovuta anche al suo essere stata nel XVIII secolo una delle poche forze intellettuali della Spagna che collegarono il paese alle idee illuministiche europee. Quanto ai medici, essi si espressero soprattutto per una repressione più rigida della pratica illegale, facendo eco ai loro colleghi francesi che lamentavano le insufficienze della legge di ventoso33.
La sola reale opposizione al monopolio professionale si ebbe più avanti, con la rivoluzione di settembre. Libero scambio e libertà politiche e civili erano tra i principi-guida della rivoluzione. All'inizio di dicembre del 1868, il governo provvisorio accettò le richieste dei democratici, che furono più tardi chiamate «conquiste liberali»: suffragio universale, libertà religiosa, giuria, libertà di stampa e associazione. Verso la fine del mese un decreto promulgato da Manuel Ruiz Zorilla, ministro dei Lavori pubblici e capo del partito radicale, stabilì la libertà d'istruzione. Un esame era ora sufficiente per avere la licenza d'esercizio della professione medica, senza pregiudiziali sul luogo dove il candidato aveva compiuto i suoi studi. Un decreto successivo chiarì comunque, che per i candidati a posti pubblici era ancora indispensabile il certificato di una università statale, mentre le altre credenziali erano valide soltanto per la pratica da privati. In seguito al decentramento amministrativo il problema delle credenziali false si acutizzò, e nel 1874, dopo il fallimento della Repubblica Federalista, le autorità repubblicane conservatrici cercarono di limitare il numero delle licenze. Tuttavia si prese in considerazione seria-

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mente anche la possibilità di un free field. I legislatori del 1868 conoscevano il modello inglese e americano e molti di loro avevano simpatia per il principio generale della libertà di lavoro. Inoltre le Cortes contavano al loro interno una cinquantina di medici e farmacisti che, agli occhi di im loro indignato collega, erano trasportati dairentusiasmo politico al punto che non si poteva fare affidamento su di loro per una difesa degli interessi della categoria. Una proposta di libertà professionale fu imo dei temi del più ampio dibattito sulla costituzione nel 1869 e non passò per un piccolo anche se non trascurabile scarto di voti (109 a 85). La questione fu risollevata alle Cortes nel 1871, 1872 e 1873. E ogni volta la proposta di legge andò incontro al fallimento M.
La restaurazione del 1874 pose fine al sogno della medicina repubblicana. In una cultura politica con un ampio consenso liberale, sarebbe stato possibile acquisire e mantenere la libertà medica; in una cultura divisa tra liberalismo e carlismo reazionario, la libertà professionale poteva essere solo una aberrazione rivoluzionaria. In ogni caso essa non si realizzò neppure nei sei anni di instabilità politica e di crescente anarchia medica dal 1868 al 1874.
ALTRI MONOPOLI
Al di fuori della sfera francese, la medicina continuò ad essere regolamentata, secondo canoni differenti da quelli francesi. Il concetto d’esercizio illegale era in genere più confuso e le leggi complessivamente più tolleranti — di frequente, per esempio, non condannavano la pratica a scopo caritatevole — anche se generalmente le sanzioni erano più severe. Con la loro sollecitudine per i danni economici alla professione, le leggi e i codici erano sovente più vicini allo spirito della legislazione & Ancien régime che della «legge di ventoso».
Nel XIX secolo in Austria, come in gran parte degli stati tedeschi, comparvero nei codici penali provvedimenti contro i ciarlatani; la pratica illegale era definita come trattamento professionale di pazienti da parte di persone prive di istruzione medica e di qualificazione legale. Il monopolio professionale non sembra sia stato attaccato seriamente dal liberalismo austriaco, anche nell’epoca del suo maggiore vigore. La riforma del periodo di Vormdrz (pre-1848) era «anti-feudale», ma non necessariamente ostile alla burocrazia — anche se alcuni avrebbero preferito

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vedere un allentamento dei controlli statali. Per gli eredi del '48, il liberalismo significava governo costituzionale e libertà civili: libertà di stampa, associazione, religione. I nemici principali erano la Chiesa e i militari, non le professioni, nelle cui file i liberali erano rappresentati in maniera sproporzionata. Nonostante la loro simpatia per la Scuola di Manchester e il laissez-faire, i liberali continuarono a identificarsi con lo stato, o per lo meno con Videa di stato come forza progressista al servizio dell'interesse pubblico. Quando l'Austria adottò un'Ordinanza sulle occupazioni (1859-60), tutte le forme di attività economica relative alla sanità rimasero soggette alle vecchie regolamentazioni. Più avanti nel corso del secolo, quando i professionisti non-medici furono politicamente attivi, come in Germania, non riuscirono ad assicurarsi un appoggio diffuso35.
In Ungheria e nei Balcani i codici penali e le leggi sanitarie nel XIX secolo vietarono la pratica illegale. In Scandinavia rimase in vigore la legislazione più antica. In Svezia, gli articoli contro i ciarlatani di un'ordinanza sui farmacisti (1683), un'ordinanza medica (1688) e un decreto reale sul Collegium Medicum (1698) erano ancora in vigore all'inizio del XX secolo. In Danimarca continuò ad applicarsi un'ordinanza tardo-illuministica contro i ciarlatani (1794). Nonostante rinterdizione della pratica non qualificata, ima legge del 1854 stabilì che i non-medici dotati di vero talento potessero ricevere imo speciale permesso di praticare. La Norvegia, che fino alla pace di Kiel (1814) era unita alla Danimarca, mantenne l'ordinanza del 1794, finché questa non fu annullata da una nuova legge nel 1871. Il codice penale del 1842 impose ima multa e l'imprigionamento ai trasgressori condannati e, con le circostanze aggravanti, fino a tre anni di lavori forzati. La legge del 1871, come la legislazione danese, in un articolo si differenziava nettamente dalla legge francese: se un guaritore aveva delle doti speciali, il re poteva concedergli il permesso di esercitare senza diploma36.
L'Europa orientale, anche a secolo inoltrato, aveva pochissimi medici con istruzione universitaria. La mancanza di medici nell'Impero russo comportava che la maggior parte delle cure mediche, al di fuori di poche città, doveva essere fornita da professionisti di basso livello con un'istruzione rudimentale e da empirici e guaritori. Gli Statuti imperiali per i medici civili (1832 e 1842) inclusero clausole contro i ciarlatani; ma non fu stabilita alcuna pena specifica fino al codice del 1854, che prevedeva una multa o la reclusione — la severità della pena dipendeva dalla durata

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della violazione —. (Un «buon Samaritano» o guaritore a scopo caritatevole non doveva comunque essere perseguito). Gli articoli del codice del 1854 erano mitigati da una legge del 1864 sulle pene che potevano essere imposte dal giudice di pace, legge che fissava che un empirico dovesse essere punito solo quando avesse usato «rimedi forti» — un articolo che passò poi nello statuto dei medici civili. Non è del tutto vero che la Russia negli ultimi decenni del XIX secolo ebbe de facto un free fieldt soprattutto dal momento che il governo era ancora pronto a censurare annunci di rimedi brevettati, ma le clausole erano certamente molto più permissive che in quasi tutti gli altri stati con monopolio legale. Il nuovo codice penale del 1903 fece poco per cambiare la situazione: la commissione che lo redasse aveva preso in considerazione una interdizione assoluta, ma alla fine la respinse come troppo rischiosa, tenuto conto della mancanza di medici37.
Nel nuovo mondo, a eccezione degli Stati Uniti, la tendenza era verso una regolamentazione più rigorosa, con due caratteristiche da sottolineare: la prima è che, come in Russia, un certo numero di stati continuò, anche nel XX secolo, in ima linea permissiva nei confronti della medicina nelle zone marginali. Colombia ed Ecuador, per esempio, facevano delle eccezioni per le regioni senza medici. Una legge panamense del 1904 (non valida per la zona del Canale) analogamente stabiliva che là dove non fossero disponibili medici qualificati, le autorità avrebbero potuto tollerare «persone che possedessero una certa conoscenza della pratica della medicina». La seconda caratteristica è che un certo numero di stati tolleravano o anche riconoscevano forme di pratica irregolare o di medicina settaria che sotto uno statuto rigido avrebbero dovuto essere considerate illegali. La Repubblica Dominicana, per esempio, ammetteva la guarigione elettromagnetica e l'omeopatia; il Brasile riconosceva l'elettro-omeopatia e il magnetismo. In Canada, Brasile e Colombia britannico ci furono apposite disposizioni per l'omeopatia, l'osteopatia e la medicina naturale ^
È rischioso generalizzare sulle diverse culture nei vari stati e in un continente intero, ma sembra che la lunga tradizione spagnola e portoghese di regolamentazione medica, dove era ben radicata, fu raramente soggetta a una opposizione in America latina — sebbene sia importante ricordare che la regolamentazione in alcuni paesi (Argentina, Honduras, E1 Salvador, Colombia) fu adottata soltanto a secolo avanzato —. La questione della libertà professionale, comunque, fece la sua comparsa nel

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programma liberale nella seconda metà del secolo. Il Messico è forse l'esempio migliore.
A ima prima impressione, lo sviluppo del liberalismo messicano nei decenni successivi all'indipendenza (1821) dovrebbe suggerire che il modello anglo-americano per le categorie professionali presentava una certa attrattiva. Liberali dottrinari come José Maria Luis Mora subirono fortemente l'influenza di Smith e Say ed erano contrari ai privilegi corporativi. I veri bersagli della critica non erano però le corporazioni di stilè anglo-americano, ma la Chiesa e l'Esercito. Inoltre, nonostante il loro attaccamento alle libertà dei cittadini, molti liberali davano un ampio ruolo politico allo stato. Erano gli utilitaristi seguaci di Bentham, per i quali il pubblico benessere era il test decisivo di qualsiasi linea politica o principio; la libertà individuale, benché essenziale, non deve essere allargata al punto di intaccare la sicurezza degli altri39.
In accordo con questi principi, la costituzione liberale del 1857, nella sezione riguardante i diritti dell'uomo, garantiva la libertà d'istruzione, ma stabiliva che la legge potesse fissare quali professioni dovessero richiedere una qualifica (art. 3). L'articolo seguente affermava che chiunque poteva esercitare la professione di sua scelta — scelta soggetta, tuttavia, a restrizioni che prevedevano l'intervento del tribunale nel caso che fossero lesi i diritti di un altro individuo, e l'intervento, conformemente alla legge, del governo in difesa dei diritti della società. In teoria, quindi, una legge organica doveva stabilire una forma di abilitazione per alcune professioni, ma non si riuscì a concretizzarla. Alcuni stati messicani interpretarono la costituzione nel senso che la pratica rimaneva libera per un periodo di transizione, altri, insieme al distretto federale, sostennero che la vecchia legislazione restava valida, adottando in taluni casi nuove misure per migliorarne l'applicazione. Nel 1879 e 1880 fallirono due tentativi di far passare una legge organica; i dibattiti in queste occasioni rivelavano una decisa convergenza generale sulla libertà intellettuale e d'istruzione, ma giudizi misti sulla questione della licenza. Alla fine una proposta di legge fu approvata alla Camera dei deputati nel 1882, ma non passò in Senato. Il progetto fu riproposto nel 1900 dai deputati dello stato di Sinaloa, ma senza successo. Si può dire quindi che, nonostante le intenzioni della convenzione costituzionale, il Messico nella seconda metà del secolo non riuscì a creare un monopolio uniforme, anche se una regolamentazione continuò ad essere applicata a livello locale40. :

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Infine il caso canadese è particolarmente interessante perché il Canada, come il Sud Africa (ma diversamente dall’Australia) non adottò il modello liberale del Regno Unito. Sia sotto il dominio inglese che francese la professione godeva di un monopolio de jure. La storia, tuttavia, è complessa, poiché sia prima sia dopo la federazione del 1867 il paese non ebbe nessima legislazione uniforme della pratica medica; la regolamentazione locale, con tutte le relative confusioni, rimase in vigore fino al 1902, quando il Canada Medicai Act (2 Ed. VII, c. 20) creò il Medicai Council of Canada e istituì un registro nazionale dei medici canadesi che, grazie a una qualifica unificata, erano riconosciuti in tutte le province e nel Regno Unito41.
Non tutte le province avevano ima forte legislazione sulla pratica medica e alcune la ebbero soltanto verso la fine del secolo, ma l’opinione generale era favorevole a un controllo, e non si sviluppò nessuna pressione significativa per modificare i provvedimenti contro la pratica non autorizzata. Le ribellioni del 1837 non scossero il principio del monopolio professionale; e sebbene le condizioni nel Canada settentrionale fossero ancora più difficili per una regolamentazione rigorosa che nell’Ovest nord-americano, la medicina della frontiera non mise in difficoltà il predominio professionale. Joseph Kett, in uno studio approfondito sulle istituzioni mediche americane, accenna a un confronto con il Canada in cui pone in risalto le differenze istituzionali: il Canada settentrionale mancava di scuole di medicina autorizzate e di società mediche che potessero rivaleggiare con le commissioni governative che fornivano le licenze. J. Kett parla anche di timori di una possibile invasione da parte di «battaglioni di medicastri americani armati tanto di repubblicanesimo quanto di ciarlataneria». Questo punto va sviluppato. Se i medici facevano parte della «reale razza dei tories» come proclamavano alcuni dei loro oppositori americani, allora essi avrebbero trovato la loro patria spirituale in Canada42.
I FREE FIELDS
Il Regno Unito
La pratica medica nel Regno Unito nella prima metà del XIX secolo (1801-1858) fu soggetta in teoria a una complessa trama di privilegi corporativi. La legislazione della Gran Bretagna e dell’Ir-landa aveva conferito il potere di accordare la licenza a circa due

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dozzine di enti, alcuni dei quali godevano anche di monopoli locali. Questi enti non erano soltanto facoltà mediche e corporazioni strettamente definite: nel XVIII secolo chirurghi e farmacisti, lasciando il loro status tradizionale di artigiani e commercianti, avevano acquisito nuovi privilegi professionali. I chirurghi londinesi si separarono dai barbieri nel 1745 e si organizzarono in ima City company separata. Nel 1797 fu creato un organismo esaminatore e nel 1800 il Royal College of Surgeons che poteva designare i membri e conferire il diploma. La Society of Apothe-caries era esistita come corporazione londinese fin dal 1617; nel 1748 fu creata ima commissione esaminatrice con il potere di dare la licenza a tutti i farmacisti praticanti a Londra e entro un raggio di sette miglia. Nel 1815 VApothecaries" Act estese l'autorità della Società da Londra a tutta l'Inghilterra e il Galles. Sebbene i farmacisti mancassero di poteri coercitivi, nondimeno era un reato punibile praticare la professione senza la licenza 43.
I diplomati della Society of Apothecaries ebbero per lungo tempo il diritto sia di prestare cure mediche che di preparare e dispensare medicamenti, fin da quando nel 1703 il caso Rose diede torto al Royal College of Physicians; svolgevano anche operazioni di chirurgia minore. (Non avevano però il permesso di farsi pagare le consultazioni mediche). I chirurghi potevano curare malattie sia interne che esterne; se prendevano la licenza della Society of Apothecaries avevano anche diritto a preparare medicinali. Negli anni '30 del secolo di norma i possessori di L.S.A. (Licence of thè Society of Apothecaries) diventavano anche membri del Royal College of Surgeons. I vecchi sistemi corporativi stavano cadendo a pezzi e chi praticava la medicina e la chirurgia cominciò a chiamarsi «medico generico». Ma la legge non riconosceva il monopolio alla pratica generica, e il College of Surgeons non era ancora riuscito ad avere né il monopolio del titolo né i poteri per difenderlo44.
Le lacune e i difetti della legislazione esistente impedivano notevolmente il perseguimento dei professionisti non qualificati. Nel diritto consuetudinario chiunque poteva praticare la medicina, a suo rischio. I processi per pratica non autorizzata erano infrequenti e inefficaci sotto la legge statutaria. Il Royal College of Physicians intentò la sua ultima causa nel 1828 contro Edward Harrison, un medico che minacciò di appellarsi al tribunale e di richiedere una nuova legislazione se non si rivedeva lo statuto del College per prevenire future vessazioni. La Society of Apothecaries tra il 1820 e il 1832 intentò giudizio a ottantasei persone tra

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Inghilterra e Galles — una media di meno di sette all'anno (e in questo numero erano compresi alcuni chirurghi qualificati) —45.
La maggior parte dei medici avvertiva la necessità di una riforma dell'organizzazione e della regolamentazione della professione. L'azione legislativa era inceppata dal conflitto tra i due maggiori gruppi di interesse: da una parte modesti medici di provincia (compresi i laureati delle facoltà scozzesi) e professionisti generici, e dall'altra parte Vélite medica, i membri e i diplomati del Royal College e i laureati di Oxford e di Cambridge. Il primo gruppo avrebbe voluto che i medici professionisti fossero inclusi in un'unica lista, valida per tutto il regno, che ignorasse o meglio abolisse la vecchia gerarchia; era anche quello che più teneva a che fosse soffocata la pratica da parte dei non qualificati. Il College naturalmente voleva conservare le sue prerogative, e se difficilmente favorì la ciarlataneria, si oppose al mezzo più sovente proposto per combatterla: un unico certificato nazionale obbligatorio. Alla fine degli anni '40, il Collegio perse terreno sulla questione della pratica non qualificata, riconoscendo in teoria che essa dovesse essere repressa dal magistrato civile, ma continuò ad opporsi allo standard minimo per la qualificazione *.
I professionisti fuori Londra sentivano la necessità di un'organizzazione che rappresentasse i loro interessi e facesse da contrappeso alle corporazioni londinesi; nel 1832 essi diedero vita alla Provincial Medicai and Surgical Association che nel 1856 prese il nome di British Medicai Association, L'Associazione provinciale lanciò un violento appello per la proibizione della pratica medica per chiunque non fosse legalmente qualificato; nel 1851 formò un Committee on Quackery che scese in lotta contro omeopatia, specialità medicinali e concessioni di brevetti governativi a rimedi47.
Negli anni '40 e '50 del XIX secolo il Parlamento prese in considerazione diciassette progetti di riforma medica; la proposta che passò infine come Medicai Act nel 1858 era la sedicesima. La legge creò un General Council of Medicai Education and Regi-stration, i cui membri erano in parte rappresentanti degli organismi esistenti con potere di conferire licenze e in parte professionisti nominati dalla Corona. Furono abolite le licenze regionali e tutto il personale medico legalmente qualificato doveva essere incluso in un unico registro medico. I vecchi corpi con facoltà di rilasciare licenze (licensing bodies) continuarono comunque ad abilitare i professionisti nelle singole specialità.

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La nuova legislazione non penalizzava la pratica non qualificata: il Parlamento non poteva accettare Videa di creare un nuovo reato chiamato pratica medica illegale. Vennero comunque imposte alcune limitazioni ai praticanti che non comparivano nel Medicai Register. Oltre al fatto che non si potevano qualificare come «medici», «chirurghi», «farmacisti» o «dottori», non potevano servire nell'esercito come ufficiali medici o avere un posto nell'amministrazione sanitaria, nell'amministrazione per l'assistenza ai poveri o simili uffici governativi. Non potevano pretendere l'onorario. Solo i medici registrati potevano rilasciare attestati legali; ed essi soltanto erano esonerati dai comuni obblighi comunitari, militari e giuridici. La legge fissava sanzioni per la falsa assunzione del titolo o la falsa dichiarazione di iscrizione al Registro, e ima sanzione molto più grave per chi si faceva iscrivere al Registro con la frode. Questo era il senso del modello estensivo: tutti i praticanti devono identificarsi da sé nel modo corretto. Il governo doveva essere libero di scegliere i suoi medici ufficiali, e avrebbe scelto quelli abilitati48.
Non sorprende che il Medicai Act abbia dato origine a interpretazioni diverse e talora contrastanti. Ma ciò che ci importa qui è che le corporazioni persero il privilegio di conferire il diritto esclusivo alla pratica e il potere di citare in giudizio gli empirici. Certamente la legge fu una vittoria liberale nel senso che abolì le ultime tracce di monopolio, anche se, come concessione a interessi costituiti, lasciò le corporazioni al loro posto e permise loro di mantenere il loro potere abilitante.
Sono stati finora evidenziati i conflitti di interesse dei gruppi rivali di professionisti; questa mancanza di unità indebolì senza dubbio la possibilità per la professione di agire come una lobby capace di darsi una legislazione protettiva. Ma i dibattiti sulla riforma medica riflettevano anche divergenze politiche più generali. La posizione whigh era favorevole alla riforma e in particolare a una ristrutturazione della vecchia gerarchia; ogni consiglio sanitario avrebbe dovuto contare al suo interno rappresentanti di ogni settore della professione. Sosteneva nello stesso tempo che il principio del laìssez-faire impediva misure restrittive contro gli empirici, almeno fintantoché questi si rivelavano per quello che erano. La posizione tory era che le corporazioni avrebbero dovuto essere conservate come istituzioni direttive, qualsiasi fosse il nuovo sistema di regolamentazione adottato. Come ha affermato David Cowen in un articolo di una decina di anni fa, questi concetti possono essere compresi a fondo soltanto nel contesto del più ampio dibattito tra libertà e laissez-faire49.

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In misura di molto maggiore dei francesi, gli inglesi svilupparono ima critica del monopolio professionale che si rifaceva a due topoi del pensiero liberale: gli attacchi ai privilegi e all’eccessivo potere statale. Il primo tema figurò soprattutto nei dibattiti che precedettero l'adozione del Medicai Act nel 1858; con l’eliminazione dei monopoli corporativi, il secondo problema, quello delle interferenze statali, venne naturalmente in primo piano, quantunque il General Medicai Council di fatto non avesse alcun potere per agire contro la pratica non qualificata. La posizione antistatale trovò la sua espressione classica negli anni '40, in una serie di articoli che Herbert Spencer scrisse per «The Noncon-formist»; come ribadì nel suo Social Statics (1851), la controversia sulla «libertà eguale» in medicina come in altri campi, fu oggetto di attenzione diffusa sia in Gran Bretagna che negli Stati Uniti. Forse le uniche affermazioni radicali libertarie che potevano stare alla pari con quelle di Spencer, apparvero nel lavoro del medico e pubblicista John Garth Wilkinson, commentatore di Blake, traduttore di Swedenborg, antivivisezionista e, per la maggior parte della sua carriera, omeopatico convinto. Ma Spencer e Wilkinson sono soltanto i due esponenti più rappresentativi di una grande scuola libertaria in Gran Bretagna: e anche i critici più accesi deirempirismo medico esitavano a chiedere una legislazione repressiva50.
Il dibattito nel Regno Unito si accese con rinnovata intensità negli anni '70 del secolo, in parte perché furono portate avanti, senza successo, tre nuove proposte di riforma della licenza medica (1870, 1877, 1878). Wilkinson pubblicò un nuovo pamphlet dal titolo A Free State and Free Medicine, che si pronunciava contro i Contagious Disease Prevention Acts del 1866-67, come pure contro il monopolio professionale. Nel 1871 la Mancunian School of Medicai Politicai Economy fondò (a Manchester appunto, abbastanza significativamente) un bollettino quasi ufficiale, «Medicai Freedom: thè National Free Medicai Adviser», che sosteneva un programma libertario e omeopatico. Durante i dieci anni seguenti il principio della libertà medica si mantenne saldo. T.H. Huxley, che lavorò nel 1882 in una Royal Commission on thè Medicai Acts, espresse l'opinione generale, sostenuta anche da molti riformatori, quando giudicò uno stretto monopolio «impraticabile». La protezione economica dei professionisti qualificati non arrivò ad essere una questione di interesse pubblico; per quanto riguarda la protezione degli utenti Huxley scrisse: «Io penso che sia molto più salutare che il pubblico si prenda cura da

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sé di questa come di molte altre faccende; e anche se non sono tanto fanatico per la libertà del cittadino da sostenere che interferire nel modo in cui imo sceglie di farsi ammazzare o curare sia una violazione di quella libertà, pure io penso veramente che sia molto meglio lasciare che ciascuno faccia come preferisce»51.
Stati Uniti
La regolamentazione della medicina negli Stati Uniti all'inizio della loro storia nazionale dipese per lo più da società statali e locali erette a corporazione da speciali leggi (Incorporation Laws); nel 1800 tredici stati su sedici avevano adottato una soluzione del genere. Le autorizzazioni corporative perdurarono nel Nord-Est e in alcune parti del vecchio Nord-Ovest. Le sanzioni erano, comunque, o lievi o (nel New Jersey) non erano affatto previste. Nel Sud la regolamentazione era essenzialmente applicata da commissioni statali per la concessione di licenze (state licensing boards) e le sanzioni erano qui più severe. Una qualche forma di regolamentazione era dunque la regola generale; nella prima metà del secolo soltanto la Virginia e le due Caroline erano prive di statuti sulla pratica medica. Ma bisogna ricordare che un certo numero di stati non prevedeva sanzioni per la pratica illegale o semplicemente proibiva ai non qualificati di pretendere un onorario. La legislazione permetteva anche scappatoie non da poco: New York, per esempio, per quasi tutta la durata in vigore della sua legislazione, aprì il settore medico ai «praticanti domestici» che si servivano di «radici o erbe medicinali, prodotto degli Stati Uniti». Infine Massachussets e Cunnecti-cut facevano speciali concessioni ai medici laureati rispettivamente a Harvard e Yale, mentre gli altri stati arrivarono solo più tardi ad accettare il diploma di una scuola medica riconosciuta al posto della licenza52.
A partire dagli anni '30 dell' '800 le sanzioni per la pratica non autorizzata furono abolite; in alcuni stati scomparve l'intero sistema di regolamentazioni. La categoria medica americana alla metà del secolo era la più libera del mondo occidentale; per gli osservatori europei gli Stati Uniti offrivano un modello pilota di medicina democratica. Perché la legislazione della pratica medica si indebolì in modo tanto serio o fu addirittura annullata nel quarto di secolo che precedette la guerra civile? Le ragioni per l'abrogazione erano varie. I modesti risultati dell'applicazione della legge e insieme, la resistenza popolare, convinsero molti

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legislatori e alcuni medici che le leggi non erano funzionali. L'articolo per cui il medico non qualificato non poteva avanzare pretese legali perché gli si pagasse l'onorario, comportava semplicemente che i professionisti senza licenza si facevano pagare in anticipo. Un inasprimento delle pene li fece diventare dei martiri e aumentò la simpatia popolare nei loro confronti. Inoltre la crescente importanza dei diplomi universitari e il corrispondente declino delle licenze delle società professionali aveva reso un certo numero di statuti praticamente privi di senso53.
Ma il problema aveva anche ima rilevanza politica. Infatti l'attacco alle leggi sulla licenza medica faceva parte di una più ampia campagna egualitaria contro i monopoli, i privilegi speciali e le corporazioni riconosciute, una campagna alimentata anche dalla retorica della democrazia e della tradizione della rivoluzione americana. Un legislatore dello stato di New York che si batteva per l'abrogazione, si lanciò in accuse che suonavano in questi termini: «la gente di questo stato è stata salassata a sufficienza nel corpo e nelle tasche» e affermò che «si dovrebbe fare come fecero gli uomini della Rivoluzione: decidere di darsi e di godere di quella libertà per la quale hanno dato il sangue». La setta thomsoniana della medicina botanica, che aveva come parola d'ordine esplicita di fare di ogni uomo il medico di se stesso, era molto vicina alle idee dei seguaci di Jackson. Nei loro attacchi alle leggi sulle licenze alcuni thomsoniani insistevano sul mercato libero e chiedevano l'abolizione delle «tariffe mediche». Altri attaccavano i difensori delle licenze come «aristocratici» e «discendenti dei tories»**.
La critica repubblicana all'aristocrazia medica non era una novità negli anni 70 dell'800, era un prodotto deH'Illuminismo americano, che accettava la critica di Smith alla medicina istituzionalizzata e la radicalizzava. L'esposizione più convincente di questa posizione è quella di Benjamin Rush, che vedeva nella rivoluzione americana una «forza disgregatrice», nella tradizione del cristianesimo antico e della riforma protestante. Proprio come la rivoluzione aveva diffuso la coscienza politica al di là di una ristretta élite con l'istituzione della forma di governo repubblicana, così avrebbe dovuto diffondersi la conoscenza medica. Nell'Utopia medica di Rush solo occasionalmente si sarebbe dovuto ricorrere alla medicina e alla chirurgia professionale, mentre la salute sarebbe stata per lo più affidata alle cure domestiche, e «i padri istruiranno i figli maschi e le madri le femmine ai fondamenti della medicina»55.

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Mentre Rush esprimeva queste convinzioni in una lezione del 1796, in Francia questa visione era già stata ampiamente screditata da quell'esperienza che molti medici stigmatizzarono come il «Terrore medico». In America il repubblicanesimo medico sopravvisse. Negli anni 30 il radicalismo politico, mescolato al revival religioso e all'empirismo medico, aveva formato strani ibridi. Elias Smith, che fu per un poco con Thomson come agente generale, era un predicatore battista che odiava i ministri, i medici e gli avvocati. Wooster Beach, fondatore dell'eclettismo, ima derivazione del movimento botanico, non poteva soffrire «il mestiere di Re, il mestiere di Prete, il mestiere di Avvocato, e il mestiere di Medico», e collaborò a New York con il Working-men’s Party nella sua opposizione alle licenze mediche. I seguaci di Thomson attaccarono il «ricco ozioso» e la carta moneta ed esaltarono i lavoratori, veri «produttori della ricchezza»56.
Intorno alla metà del secolo due furono i fattori che congiuntamente contribuirono al consolidamento del free field in America. In misura assai maggiore che in Europa i gruppi dissidenti (soprattutto gli omeopatici e gli eclettici) fecero incursioni significative nel campo medico stesso; i medici non poterono presentare un fronte unito contro i loro avversari senza la regolamentare istruzione. In secondo luogo negli Stati Uniti vi fu realmente libertà di formazione medica. Nel periodo 1810-40 furono create ventisei nuove scuole di medicina e tra il 1840 e il 1875, altre quarantasette. La proliferazione dei collegi medici privati, alcuni dei quali notoriamente «fabbriche di diplomi», resero estremamente difficile uniformare i titoli. Alla metà del secolo la medicina americana si trovò ad affrontare ostacoli non da poco alla riforma s7.
Germania
In Germania come altrove l'invasione francese portò un doppio messaggio: la legge di ventoso e l'abolizione delle corporazioni. Sotto Napoleone la legge medica francese fu imposta nei territori annessi alla Renania. In altre regioni rimasero effettive le ordinanze dfAncien régime contro la ciarlataneria, mentre alcuni stati ne adottarono di nuove; le pene previste erano in genere severe, specialmente per i recidivi. In un certo senso il modello francese di legislazione medica non era rivoluzionario: il controllo burocratico della medicina era stato un luogo comune in Germania nel secolo XVIII. Ma l'anticorporativismo e l'idea di libertà di scambio (Gewerbefreiheit) dovevano avere delle impli-

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cazioni sul lungo periodo. Nei territori annessi e sotto il dominio francese le corporazioni vennero abolite. La Prussia, senza eliminarle, permise nel 1806 il libero esercizio di alcune attività in alcune province e in un editto del 1810 garantì a tutti i sudditi il Freizugigkeit — il diritto, con ima appropriata licenza, di esercitare il loro mestiere in qualsiasi parte del regno —. Dopo il 1815 la Prussia si mosse, lentamente e con qualche esitazione e ripensamento, verso la libertà professionale; altrove, il sistema corporativo predominò fino al 1848 e talvolta oltre, ma dopo questa data la tendenza fu verso l’accettazione del modello prussiano58.
Al tempo stesso che la Germania si avvicinava alla libertà professionale, i vari stati adottarono nuove misure contro l’empirismo, nei codici penali degli anni *40 e *50; i codici definivano in genere l’infrazione come pratica non autorizzata a scopo di guadagno. D’altra parte l’esercizio stesso della professione, a differenza che in America, Gran Bretagna e Francia, non era, generalmente, «libero». In una qualche misura in tutti gli stati si aveva un controllo statale sulle attività mediche. Nell’Hesse-Nas-sau il medico era praticamente un impiegato civile, e anche dove i medici non erano automaticamente dei funzionari, una larga percentuale aveva un impegno statale. Per esempio nel 1827 il 40% dei medici prussiani con istruzione universitaria e una percentuale ancora maggiore di chirurghi della categoria superiore, occupavano posti statali. Tutti i medici, infine, erano soggetti alla sorveglianza della burocrazia medica e potevano essere sottoposti a provvedimenti disciplinari come impiegati civili; ed era possibile che perdessero l’approvazione ufficiale per ragioni non legate alla competenza professionale. La posizione di dipendenza del medico in Prussia era espressa simbolicamente dal giuramento ufficiale obbligatorio, con cui egli non soltanto prometteva di esercitare al meglio delle sue capacità, ma garantiva anche la sua fedeltà al re. Durante il periodo di Vormarz, molti professionisti si erano compromessi come membri dei Burschenschaften, o circoli studenteschi, e si ritrovarono dopo la reazione seguita al 1848 nella condizione di dover cercare fortuna all’estero, spesso negli Stati Uniti59.
Il «settore medico libero» fu introdotto in Prussia e nella Confederazione della Germania settentrionale da una clausola, unita a un provvedimento più generale, il Gowerbeordnung (G.O.), o ordinanza sui mestieri, del 1869. In un certo senso esso era un ripensamento, sollecitato da una petizione della Società medica di Berlino e da una tardiva mozione di numerosi deputati, tra cui

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Loewe-Kalbe, medico, che fu con Virchow imo dei principali sostenitori del liberalismo medico. Nonostante l'opposizione del governo, rappresentata dal presidente della Cancelleria, il liberale Rudolf von Delbriick, il progetto diventò legge stabilendo il Ku-rierfreiheit (libertà di curare) nella Confederazione. Poco dopo la formazione del Reich, il G.O. fu esteso a tutto l'impero60.
È chiaro che senza l'appoggio della professione medica il Kurierfreiheit sarebbe fallito; ma questo tema andrebbe approfondito. Recentemente si è suggerito, per spiegare l'atteggiamento dei medici, che la Società berlinese sperava di far abolire la sezione 200 del codice penale prussiano, che obbligava i medici ad assistere le persone con necessità di cure mediche urgenti; l'imposizione del divieto della ciarlataneria era considerata, secondo questa posizione, come un quid prò quo. Ma è anche dimostrabile che, sebbene la Società si opponesse alla sezione 200, il suo rifiuto dell'interdizione della pratica empirica aveva altre origini — l'impressione che la legge non potesse funzionare e la convinzione liberale che essa fosse indegna di un popolo maturo. Si può arrivare a dire che la Società medica berlinese non rappresentava la categoria della professione medica tedesca nel suo insieme; i suoi membri provenivano in maggioranza dall'élite medica accademica della capitale che aveva poca o nessuna esperienza diretta della concorrenza dei praticanti non qualificati61.
Il Gewerbeordnung introdusse il modello classico liberale nel settore medico. Lo stato si tenne il privilegio di rilasciare i certificati; soltanto le autorità di un Land con una università potevano conferire licenze, e di conseguenza solamente a persone che avessero sostenuto l'esame di stato presso una università tedesca. Sarebbe stato possibile esercitare senza licenza, ma con la responsabilità legale delle conseguenze eventuali, e l'usurpazione del titolo medico era punibile con una multa di 300 marchi o la carcerazione. C'erano, in aggiunta, alcune restrizioni (aumentate in una nuova redazione del 1883): i medici senza licenza non potevano adempiere funzioni governative che richiedessero medici qualificati; non potevano lavorare come «guaritori itineranti» né praticare l'ostetricia come professione; non potevano lavorare nei sanatori, nei manicomi o nei reparti maternità degli ospedali62.
Il free field sopravvisse a una serie di riforme della legislazione sui mestieri fino alla fine del secolo, quando si reintrodussero restrizioni su un certo numero di occupazioni e si stabilì che i lavoratori di certe categorie potevano essere obbligati a ritirarsi

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se si dimostravano «inattendibili». Inoltre i singoli Landert sebbene avessero il diritto di regolamentare Fattività dei medici, non potevano impedire loro di esercitare la professione o delimitare i generi di medicina che essi potevano praticare. Ad eccezione di alcune restrizioni imposte dal comando militare durante la guerra 1914-18, il Kurierfreiheit rimase im fatto inalterato della storia professionale finché i nazional-socialisti non posero fine ai suoi settanta anni di regno63.
Quali peculiarità del liberalismo tedesco contribuirono alla formazione di im «libero mercato» medico, mentre altrove i liberali in genere o fallirono o semplicemente non vollero estendere il principio della libera impresa al campo medico? Nel periodo di Vormdrz la critica dello stato autoritario e paternalista (Qbrigkeitsstaat) accennata nel lavoro di Alexander von Humboldt, conteneva ima critica implicita alla legislazione della pratica medica: se le persone sono sufficientemente illuminate, dovrebbe essere possibile permettere loro la libertà di discriminare tra medici buoni e cattivi. La critica radicale liberale alla regolamentazione medica che apparve nel 1848 e negli anni seguenti e che è esemplificata nel modo migliore dagli scritti di Rudolf Virchow, attaccava i privilegi speciali, ma ancora di più metteva in luce le implicazioni politiche di un eccessivo potere statale. Virchow chiedeva diritti uguali per tutti i cittadini e criticava Finterdizione ai «ciarlatani» come il mezzo con cui «i malati sono messi sotto tutela dallo stato-protettore»64.
Il liberalismo prima del 1848 era stato essenzialmente filosofico, al di fuori dei gruppi di interesse e relativamente indifferente al libero scambio; negli anni '50 le priorità e le tattiche cambiarono, dal tentativo di usare i mutamenti politici per una riforma economica a un programma che spingeva all'uso dei mutamenti economici per arrivare a una riforma politica — come risulta, per esempio, dai lavori del Congresso degli economisti tedeschi (1858). Le idee di Adam Smith erano diventate un fatto acquisito. L'esperienza di trent'anni di unioni di tariffe, prima rivali e poi gradualmente unificate — in parte dirette contro la concorrenza straniera, ma anche intese allo scopo di promuovere il libero scambio interno alla Germania — questa esperienza appunto, aveva incoraggiato i sostenitori del laissez-faire, Alla fine degli anni '50 comparvero le prime e più importanti concessioni alla libertà industriale. Nel 1865 sedici stati della Confederazione tedesca, con una popolazione di 34 milioni, avevano le libertà industriali, sette stati con 7 milioni di abitanti vi si

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stavano avviando e soltanto dodici, con 3,5 milioni di abitanti, conservavano integralmente i vecchi controlli. Nonostante l'opposizione degli artigiani, che condannavano la libertà industriale come «figlia della repubblica rossa», il nuovo principio prevalse. Nel 1869 il G.O. confermò il principio di libertà economica con queste esplicite parole: «a tutti è permesso praticare una qualsiasi occupazione». Anche se le corporazioni non erano state abolite, la revoca dei loro privilegi ne limitò i poteri65.
Il «settore medico libero» deve essere visto in questo contesto: la campagna contro le corporazioni e per la libertà di scambio e di occupazione che fu al centro del programma economico liberale degli anni '60. Il free field rifletteva anche la critica, più generale ma più larvata, del paternalismo dello stato. Ma fu soltanto il tempestivo intervento dell'élite medica berlinese che permise l'annullamento del monopolio professionale.
Svizzera
Durante gli anni della rivoluzione e poi dell'Impero francese, molte istituzioni mediche svizzere rimasero intatte, anche in mezzo ai più radicali annullamenti della sovranità locale e della vita politica. Dopo il 1803 i territori annessi furono sottoposti alla «legge di ventoso»; negli altri cantoni rimasero in vigore le leggi sulla pratica medica deWAncien réginte. Negli ultimi anni del XVIII e nei primi decenni del XIX secolo, i vari cantoni adottarono nuove leggi mediche o codici penali con articoli che regolamentavano la pratica medica. Senza la «legge di ventoso» o una legislazione analoga, la regolamentazione della medicina in Svizzera nei primi due o tre decenni del XIX secolo rimase decentralizzata e composita, e non esisteva alcun accordo sul modo in cui i professionisti di un cantone potevano avere il permesso di praticare in un altro. Nel 1867 il consiglio federale ratificò un concordato, accettato da quasi tutti i cantoni, che stabilì che passare uno speciale esame in una università svizzera sarebbe stato sufficiente per praticare in uno qualsiasi dei cantoni che avevano sottoscritto l'accordo. Questa soluzione risolse il problema dell'identificazione dei professionisti qualificati, ma non offerse alcuna procedura uniforme per i rapporti con quelli non qualificati66.
Il dibattito sulla libertà medica in Svizzera si aprì veramente nella seconda metà del secolo. Gli obblighi corporativi, aboliti nel 1798, erano stati reintrodotti nel 1803 e prosperarono più avanti sotto la restaurazione imposta dal Congresso di Vienna. Sebbene

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l'estensione della regolamentazione variasse da un cantone all'altro, molti cantoni avevano imo stretto controllo sui prezzi, limitavano il numero di persone di un dato mestiere e imponevano strette misure corporative. La teoria liberalistica, rappresentata per esempio dal lavoro di Christoph Bernouilli, si opponeva a queste restrizioni corporative e statali al commercio; ma nella pratica l'economia liberale, che era quasi senza eccezioni impopolare tra il ceto artigiano, cominciò ad avere un sostegno più ampio soltanto con il movimento della «rigenerazione» del 1830-31, e anche in questa occasione i liberali procedettero con molta più cautela in tutti i settori di quanto avesse fatto la Repubblica elvetica67.
Nella seconda metà del secolo, invece, la Svizzera si affermò come ima roccaforte del liberalismo, le cui libertà economiche e sociali furono sancite nelle costituzioni cantonali e nelle costituzioni federali del 1848 e 1874. La costituzione del '48 sottolineava la libertà economica tra i vari cantoni; non garantiva la libertà d'occupazione, sebbene lasciasse liberi i singoli cantoni di farlo. Alcuni, come il Baselstaadt mantennero le vecchie restrizioni corporative; ma la maggior parte, inclusi i cantoni più grandi e industrializzati, abbracciò la libertà industriale. Nel 1874 l'articolo 31 della nuova costituzione federale garantiva libertà di commercio e di industria in tutta la confederazione, con alcune restrizioni, tra cui la clausola condizionale che i cantoni potevano decidere quando richiedere una Patente governativa per la pratica delle professioni scientifiche. Oltre alla libertà economica e sociale, i cittadini dei cantoni potevano ora godere di diritti politici più ampi; negli anni '40 i cantoni cominciarono ad orientarsi verso una democrazia popolare diretta68.
La seconda metà del secolo, soprattutto dopo il G.O. tedesco, vide una serie di proposte di abrogazione delle più antiche restrizioni della pratica medica, basate in parte sull'osservazione che la legge non poteva essere applicata, ma in parte anche sulla convinzione che le leggi non rispondevano alla linea politica delle istituzioni svizzere e urtavano l'opinione pubblica. Vi furono accesi dibattiti su questo tema negli anni '70 e '80 nei cantoni di Appenzell Ausser-Rhoden, Glarus, Graubiinden, Schaffhausen e Ginevra. Ancora nel 1904 Zurigo prese in considerazione — e respinse — una proposta di liberalizzazione. Soltanto due cantoni — Glarus e Appenzell Ausser-Rhoden — scelsero la libertà medica. Erano entrambi piccoli, di lingua tedesca e a maggioranza protestante; ed erano entrambi «democrazie dirette», tra i pochi

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cantoni con una assemblea annuale di elettori (Landsgemeinde) ».
Nel cantone di Glarus il Landsgemeinde nel 1874 approvò una delibera che apriva la pratica medica a tutti i cittadini, che dovevano essere limitati soltanto dalla responsabilità civica per qualsiasi errore eventualmente commesso; un'ordinanza successiva limitava gli impieghi del servizio civile e le funzioni medico-legali al personale qualificato. Appenzell adottò dapprima un free field più ristretto che escludeva gli ostetrici e l'«alta chirurgia». Soltanto i medici qualificati potevano testimoniare nei processi e occupare un posto nella sanità pubblica e nei servizi governativi. Ma chiunque poteva appellarsi «medico» (ima derivazione dal modello inglese) e Appenzell, a differenza della Germania, non impose nessuna interdizione ai medici itineranti. A questi ordinamenti si arrivò attraverso un compromesso tra il movimento popolare per il Kurierfreiheit e il governo locale, che all'inizio si era rifiutato di portare una petizione per la libertà medica davanti al Landsgemeinde. Quando un maniscalco della città di Waldstatt ricorse all'iniziativa popolare di mandare la proposta al Landsgemeinde del 1871, il Gran Consiglio reagì preparando un emendamento che limitava la libertà professionale; il Landsgemeinde accettò sia il progetto legislativo che l'emendamento70.
L'abolizione del monopolio professionale rifletteva la convinzione liberale che ciascuno dovesse essere libero di scegliersi un consulente medico, e, in certe regioni, una sfiducia popolare profondamente radicata nei confronti dei professionisti, degli esperti, degli accademici. Una iniziativa in favore della libertà medica in tutta quanta la Confederazione sarebbe senza dubbio fallita. Ma le istituzioni politiche svizzere resero possibili alcune «sacche» di Kurierfreiheit, per due ragioni. La prima naturalmente era l'alto grado di autonomia politica concessa ai cantoni confederati, tenendo conto delle diversità culturali e religiose; opinioni sostenute soltanto da una minoranza nella Confederazione, potevano avere una forte presa a livello locale. Il secondo fattore era il sistema della democrazia diretta, nella forma del referendum e dell'iniziativa popolare e (in alcuni casi) dei poteri legislativi conferiti all'annuale assemblea degli elettori.
3. Gli ultimi due decenni del XIX secolo e il primo decennio del XX videro un movimento coordinato contro l'empirismo medico in tutto il mondo occidentale e dovunque fosse avvertita l'influenza occidentale. Una nuova legislazione della pratica medi-

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ca fu adottata non soltanto negli Stati Uniti e in Francia, e in altri stati in Europa e nelle Americhe, ma anche (per esempio) in Egitto e in Giappone. I medici, imiti in alcuni casi ai profani, formarono organizzazioni contro la ciarlataneria, negli Stati Uniti e in Europa; probabilmente nessun altro periodo ha mai assistito a uno sforzo così concertato per sradicare Fempirismo. Per molti osservatori, la libertà medica appariva ima cosa del passato. Nel secondo quarto di secolo rimanevano soltanto una manciata di free fields de jure. Nel 1927 un rapporto su 197 nazioni e territori indicava che soltanto 19 mancavano di un preciso divieto dell'empirismo: 12 paesi «arretrati», il Regno Unito, con quattro delle sue colonie, Appenzell e la Germania71.
Il secolo XIX è stato, allora, un periodo eccezionale per la politica medica, un periodo in cui il vecchio sistema di privilegi è andato in pezzi senza essere rimpiazzato da un monopolio fondato saldamente sulla superiorità indiscutibile della scienza medica? E in seguito, alla fine del XIX secolo e all'inizio del XX, la medicina ha perso ogni valenza politica, risolvendo il problema una volta per tutte? È vero che da allora non si è più dato nessun free field consistente, a meno che non si consideri un breve periodo di transizione nell'Unione Sovietica, seguito all'adozione nel 1922 di una nuova legislazione penale che aveva mancato di prendere provvedimenti per la pratica non qualificata (nel maggio 1925 fu introdotto un fermo divieto della ciarlataneria)72. Ma un'analisi retrospettiva dei quattro «mercati liberi» ereditati dal XIX secolo fa nascere scomode questioni sull'associazione tra la medicina post-pasteuriana e il monopolio professionale. In Gran Bretagna come quasi dovunque nell'Europa occidentale, nel primo decennio del nostro secolo aumentò la spinta a una regolamentazione più decisa della pratica medica e della vendita delle specialità medicinali. In una importante serie di articoli per «Vanity Fair», Henry Sewill criticò la debolezza del General Medicai Council e richiese una commissione governativa che indagasse su questo tema. Il Consiglio stesso si trovava in difficoltà a causa della debolezza della legislazione esistente. Nel 1907 incaricò una commissione di un'indagine sulle leggi sulla pratica medica nelle colonie e nei paesi esteri; il rapporto mostrò, senza che nessuno ne fosse sorpreso, che molte nazioni avevano leggi più severe. Nel 1908 il Consiglio approvò una mozione che richiedeva una commissione regia di indagine sul problema della pratica non qualificata. Il Presidente del General Medicai Council dispose che venisse inviata una lettera al Locai Government

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Board, allo Scottish Office e al governo irlandese. Ne risultò un rapporto, pubblicato nel 1910 a cura del Locai Government Board, che documentava una diffusa pratica non qualificata; tuttavia il rapporto non esprimeva richieste specifiche di un'azione più drastica nei confronti di guaritori e venditori di rimedi73.
Quello che abbiamo chiamato «settore libero modificato», si è conservato in Gran Bretagna, sebbene il diritto esclusivo del professionista registrato a esercitare come medico della mutua, abbia approfondito molto il divario tra medici con e senza licenza. Il perseguimento per pratica illegale andava contro il senso stesso delle tradizioni legali e politiche inglesi, anche dopo la «rivoluzione di governo del XIX secolo» e in regime di Welfare State. Senonaltro il libertarismo guadagnò terreno nella campagna contro le misure coercitive in materia di sanità pubblica; nel 1909 mentre era in corso l'inchiesta sugli effetti della pratica non autorizzata, il Parlamento passò ima legge che quasi pose fine alla vaccinazione obbligatoria, smantellando il sistema che era stato costruito con una serie di leggi nei decenni centrali del secolo XIX. Quando nel 1956 fu approvata una nuova legge sulla pratica medica, questa sostituì molti degli articoli-chiave del 1858, ma rispettò il free field14.
In Svizzera il free field a Glarus durò fino al 1920, quando un'iniziativa della professione medica con un forte sostegno da parte delle autorità locali, riuscì a ripristinare l'interdizione della ciarlataneria. Il Landsgemeinde approvò una delibera che stabiliva che in futuro solamente chi avesse conseguito un diploma federale sarebbe stato autorizzato a esercitare la professione, con l'eccezione di quei medici che avessero già praticato per dieci anni o più nei cantoni o potessero dimostrare un'esperienza sufficiente a ottenere l'autorizzazione del governo cantonale. Il cantone di Appenzell invece rimase coerente a una linea di resistenza sia alla medicina ufficiale sia alla legislazione sulla sanità pubblica. Una ordinanza liberale del 1887 sul miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie, sia pur emendata nel 1924, non fu sostituita da una legge «moderna» in tema di medicina e pubblica sanità fino al 1965. Dopo la defezione del cantone di Glarus, Appenzell è diventata la capitale svizzera dell'empirismo medico; nel 1928 questo piccolo cantone, con una popolazione di 55.000 abitanti, aveva 84 guaritori di professione, 1 ogni 655 abitanti75.
In Germania il Kurierfreiheit sopravvisse alla revoca del Reich liberale, alla legislazione sociale degli anni '80 dell'800 e alle trasformazioni del settore medico che segnano la fine del XIX

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secolo. Il sistema mutualistico (1883) indebolì il principio della libera scelta del medico e dell'onorario liberale. I medici risposero organizzandosi in associazioni per la protezione degli interessi professionali, tra cui ima specificamente impegnata a difendere la libera scelta dei medici. Inoltre, negli ultimi decenni del secolo sorsero nuove istituzioni professionali con poteri disciplinari, tra cui elette ma pubbliche Camere dei medici. La professione stessa era sempre meno libera76.
Il perdurare del free field può essere il riflesso della resistenza di una ideologia liberale in un'epoca caratterizzata dal cattolicesimo sociale, da una politica sociale di welfare state e da un più stretto controllo sulla condotta professionale? Alcuni portavoce liberali continuarono a proclamare i diritti del singolo a fare quanto di meglio crede del suo corpo; ma le spiegazioni-chiave possono trovarsi altrove. La professione fu lenta ad opporsi al Gewerbeordnung negli ultimi decenni del secolo, perché molti medici pensavano che avrebbero perso più di quanto avrebbero guadagnato; cioè ritenevano che una nuova legislazione avrebbe portato più obblighi che diritti. Alcuni si orientarono sui mezzi disponibili per reprimere l'empirismo, come le leggi sulla truffa e sul danno per negligenza. Ma nel primo decennio del XX secolo la coscienza professionale si mosse decisamente a favore di una riforma legislativa, e il governo rispose stendendo, nel 1908 e 1910, dei progetti di legge che imponevano maggiori restrizioni alle attività dei praticanti senza licenza, senza impedirgli effettivamente di lavorare. Ma questo sforzo legislativo fallì; come appare chiaro dai dibattiti, i medici si trovarono di fronte a una forte opposizione nel Reichstag, particolarmente da parte dei socialdemocratici, che stavano dalla parte dei medici pratici e contro l’élite medica77.
La libertà professionale non fu abolita né negli ultimi anni del Reich né dalla repubblica di Weimar, sebbene la legislazione restringesse alquanto il campo d'azione consentito ai professionisti senza licenza; l'ordinanza sulle mutue del 1924 eliminò i professionisti non-medici dalla pratica mutualistica, e nel 1927 una legge consentì soltanto ai professionisti con la licenza di curare le malattie veneree e dell'apparato genitale78.
I nazionalsocialisti proposero fino dal 1933 di regolamentare i medici pratici organizzandoli in un'unica corporazione nazionale (Heilpraktikerbund Deutschlands) di cui era obbligatorio essere membri. Ma fu soltanto nel 1939 che il III Reich adottò una legge penale che puniva specificamente la pratica medica non auto-

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rizzata. Da allora in avanti chiunque non fosse un medico con la licenza e volesse praticare la professione medica, doveva ottenere un permesso, che sarebbe stato rilasciato soltanto in casi eccezionali. (Questi professionisti potevano attribuirsi il titolo di Arzt fùr Naturheilkunde — medico che pratica la medicina naturale —). Il Kurierfreiheit ebbe così termine, anche se non compieta-mente. Una clausola assicurava che chiunque avesse praticato come guaritore prima che il codice fosse adottato, poteva continuare a farlo, ma doveva iscriversi al Deutscher Heilpraktiker-schaft E.V., l'associazione dei guaritori tedeschi. Le scuole per guaritori, comunque, furono messe fuori legge; la nuova generazione dei professionisti non medici andava stroncata sul nascere79.
Se i medici avessero potuto fare a modo loro, i guaritori sarebbero stati messi fuori legge già da due generazioni. Non gli riuscì soprattutto perché i guaritori erano molto ben organizzati e godevano di ima ampia base di consenso. È vero che anche i medici avevano le loro organizzazioni, sotto il patrocinio dell’Àr-ztevereinsbund (1873) (Confederazione dei medici); e nel 1903 un gruppo di medici fondò una società per la soppressione della ciarlataneria (Deutsche Gesellschaft zur Bekàmpfung des Kur-pfuschertums, o D.G.B.K.). Ma il D.G.B.K., che in teoria doveva essere aperto ai profani, si appellava agli interessi della sanità pubblica piuttosto che agli interessi materiali della professione, ragione per cui non ebbe un grande appoggio dalla professione stessa; ma fu anche travagliato da dispute interne, problemi organizzativi e una cronica mancanza di fondi, esacerbata dall'inflazione, alla fine della guerra. I risultati furono modesti: il D.G.B.K. persuase il deputato Struve a difendere le sue posizioni nella proposta di legge presentata al Reichstag nel 1910; in qualche caso inoltrò rimostranze alle pubbliche autorità, che si risolsero in atti amministrativi contro i praticanti senza licenza; infine si batté con successo contro un tentativo dei non-medici di farsi attribuire il riconoscimento di esperti in giudizi legali80.
Gli sforzi della professione regolare impallidiscono in confronto a quelli dei rivali senza licenza, che organizzarono conferenze, tennero lezioni, pubblicarono opuscoli e organizzarono associazioni per la difesa dei loro interessi — tutte cose con cui si guadagnarono ima vasta influenza tra legislatori e funzionari. Oltre alle loro organizzazioni, i medici pratici beneficiavano dell'appoggio dei circoli naturistici locali che lottavano per la continuazione del Kurierfreiheit e di fatto in almeno una elezione

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legislativa all'inzio del secolo, sostennero un candidato per le cure naturali. Così, nonostante il declino del liberalismo medico, il free field continuò ad avere un forte consenso tra particolari gruppi di interesse e i loro alleati politici81.
I nazionalsocialisti regolarono la questione non per deferenza verso i medici, ma come parte del programma di Gleichschaltung (letteralmente «mettere nello stesso ingranaggio»), la riorganizzazione della società e delle istituzioni sotto l'egida dello stato nazional-socialista. Il Kurierfreiheit era il prodotto di ima «ideologia democratico-liberale»; nella Weltanschauung nazionalsocialista il dovere di mantenersi sani doveva sostituire Videa liberale del diritto al proprio corpo82. Quanto al prestigio della medicina scientifica, questo non impedì ai nazisti di accordare un limitato riconoscimento statale ai guaritori, in parte perché questi già possedevano alcune caratteristiche di autoregolamentazione professionale, in parte per il fascino volkish della medicina naturale. In ogni caso pochi regimi hanno degradato così sistematicamente il sapere e la scienza indipendenti.
Tra i maggiori free fields solo quello americano fu revocato alla fine del XIX secolo. Entro il 1898 ogni stato e territorio ad eccezione dell'Alasca aveva una qualche forma di regolamentazione medica. Questo caso unico dimostra l'influenza decisiva della medicina scientifica?
Nel giro di vent'anni la regolamentazione medica si riaffermò negli Stati Uniti, lentamente e in modo poco uniforme. I primi statuti richiedevano soltanto che i professionisti registrassero il loro diploma. Il modello di legislazione forte era lo statuto delTIUinois del 1877, che creò una commissione sanitaria statale con il potere di esaminare i candidati o di autenticare i diplomi. Entro il 1898 erano 22 gli stati che richiedevano sia una laurea in medicina che un esame (di abilitazione). Come concessione alla medicina «settaria» alcuni stati assegnarono ai medici omeopatici una rappresentanza congiunta nelle commissioni, in alcuni casi insieme agli eclettici; altri stati crearono commissioni separate. Alcune legislature fecero concessioni ai guaritori che non usavano farmaci, come gli scientisti cristiani. Molti di questi compromessi furono politicamente rilevanti; è probabile che la professione medica in Germania avrebbe potuto riguadagnarsi il monopolio prima di quanto effettivamente non fece, se avesse potuto dar prova di una versatilità analoga83.
La reintroduzione della licenza obbligatoria fece nascere un dibattito politico a livello nazionale che ricorda le diatribe del

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periodo di Jackson. I contenuti in causa erano però un poco mutati, ai thomsoniani erano succeduti gli omeopatici, gli idroterapeuti, gli spiritualisti e altri ancora. Inoltre gli oppositori del monopolio respingevano la polemica più radicale dei thomsonia-ni; quando criticavano la legislazione «di classe», generalmente intendevano ima classe legale piuttosto che sociale84.
Nonostante il grosso movimento di opinione sostenuto dagli irregolari, specialmente nel Nord-Est, una nuova e maggiore ondata legislativa investì il paese alla fine degli anni '80 e nei primi anni '90; nel 1894 anche il Massachussets, roccaforte della scienza cristiana e dello spiritualismo, si affiancò alla tendenza generale, seguito tre anni dopo dal New Hampshire. La legislazione sulla concessione di licenze sostenne anche delle prove in tribunale, ultima opposizione da parte dei guaritori che affermavano di essere stati espropriati della loro professione senza il dovuto processo, in violazione dei loro diritti, secondo il XIV emendamento della Costituzione degli Stati Uniti, o di essere stati privati della libertà religiosa85. Nonostante i risultati per molti versi deludenti prodotti dalla nuova legislazione e dalla campagna contro l'empirismo medico varata all'inizio del secolo XX, gli Stati Uniti si affermarono stabilmente non come avamposti della libertà medica, ma come un possibile modello di regolamentazione. In Germania, dove i sostenitori del Kurier-freiheit avevano sempre citato l'America come modello da seguire, i medici si volsero con interesse ai nuovi sviluppi di oltre oceano. È anche vero che l’America non aveva il monopolio professionale ideale: più di uno stato concedeva licenze limitate a seguaci dell'osteopatia, chiropratici, eclettici, meccanoterapisti, magne-tisti, chiaroveggenti, guaritori naturalisti e altri che in Germania sarebbero stati considerati terapeuti non qualificati. Pure, l'esperienza americana suggeriva che era possibile revocare un mercato professionale libero anche dove la medicina irregolare era molto forte e dove la cultura politica era stata per lungo tempo nemica del privilegio professionale86.
Il ritorno in America del modello restrittivo non si può spiegare soltanto con la crescita delle organizzazioni professionali o lo sviluppo di un paradigma riconosciuto di scienza medica o di terapeutica. Il successo della legislazione sulla pratica medica fu dovuto in larga misura a un altro processo, esterno alla disciplina stessa; la medicina non era che uno dei settori che si orientarono verso una stretta normativa nei decenni successivi alla ricostruzione. Nel 1870 esistevano 24 ordinamenti sulla con-

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cessione di licenze, su un totale di 5 occupazioni: la maggior parte riguardavano insegnanti e avvocati. Nei tre decenni seguenti gli stati approvarono 171 leggi sulle licenze, coprendo un totale di 20 occupazioni. Il ritmo dell'attività legislativa aumentò all'inizio del XX secolo; alla metà del secolo gli stati imponevano la licenza a più di 75 mestieri, che andavano dal contabile all'orologiaio®7.
La questione della regolamentazione legislativa negli ultimi decenni del XIX secolo è controversa. Ma queste misure, sia che abbiano beneficiato anzitutto i consumatori o i produttori che volevano razionalizzare il mercato, riflettevano un timore diffuso che un laissez-faire più incontrollato potesse mettere in pericolo il pubblico benessere e anche la libertà stessa. Più in generale, come ha osservato Robert Wiebe, thè search for order implicava ima maggiore accettazione della specializzazione scientifica, dei professionisti, della burocrazia e l'ingerenza del governo nella vita quotidiana. Nell'«era del progresso» gli Stati Uniti si sono dotati di una modesta (e ancora ampiamente decentralizzata) versione della police francese, che gli americani avevano per lungo tempo considerata tipicamente francese e tipicamente nonamericana, essenzialmente non libera88. Il crescente legalismo della posizione degli irregolari e il loro appellarsi ai tribunali rivelano che essi riconoscevano quanto il libertarismo medico si fosse allontanato dal suo nucleo politico centrale; erano loro ora, non i medici, a chiedere tutela di fronte alla volontà della maggioranza.
Il caso americano, come quello tedesco, suggerisce come il mercato libero potesse essere annullato quando le condizioni politiche fossero state favorevoli, ma non prima. L'esito monopolistico non era privo di significato politico.
Il tema generale qui sviluppato è che gli avvicendamenti caratterizzanti la cultura politica nel secolo e mezzo seguito al 1789, ebbero un ruolo importante e forse decisivo nella formazione di una legislazione in materia di pratica medica e per lo stabilirsi dei privilegi pubblici della professione. Il monopolio non fu sempre automaticamente un fenomeno concomitante alla «modernizzazione», e un'analisi dei casi nazione per nazione dimostra infatti che esso è imperfettamente correlato con indici di modernità quali lo sviluppo economico, l'alfabetizzazione e l'istruzione di massa, il progresso scientifico e la validità terapeutica della medicina stessa. Neppure una forte organizzazione professionale garantiva il closed field.

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Le spiegazioni monocausali in storia di rado sono soddisfacenti e questa non farà eccezione se si spinge troppo avanti. Si è già sottolineato il ruolo dei gruppi di interesse in competizione e delle istituzioni mediche. Un qualche peso — ma non è ancora chiaro quanto — andrebbe attribuito anche ai progressi della scienza medica e della sanità pubblica, quando il programma di monopolio professionale era più vitale. (In un periodo recente, al contrario, sembra che ci siano stati interessanti legami tra nichilismo terapeutico e teoria medica libertaria). Quest'ultima interpretazione presenta ima notevole coerenza interna. Ciò che non convince in questa interpretazione, a parte le discrepanze cronologiche, è che non è facile dimostrare che i legislatori o il pubblico passarono da imo scetticismo radicale a ima radicale accettazione della superiorità del medico sul suo rivale.
Non è ancora sicuro che il problema del privilegio professionale sia stato risolto ima volta per tutte. È vero che negli anni 30 del nostro secolo la prospettiva per il liberalismo medico era deprimente; dopo la II guerra mondiale esso sopravvisse puramente come ideologia, sebbene un sostenitore del laissez-faire del prestigio di Milton Friedman possa ancora giustificare la libera impresa in medicina in termini molto simili a quelli usati da Adam Smith quasi due secoli prima. È almeno concepibile, tuttavia, che ima società ostile alla tirannia degli esperti possa ridurre i privilegi professionali, accordando maggior potere ai praticanti non professionisti, anche mentre il consumo di tecnologia medica è in continua crescita. Negli Stati Uniti è anche concepibile, seppure molto meno probabile, che un orientamento verso la deregolamentazione delle attività economiche e verso l'alleggerimento delle norme di sicurezza possa infine coinvolgere la pratica medica. Non a caso in una recente raccolta di studi sulla politica degli anni '80, pubblicata dalla conservatrice Hoover Institution, uno studio sulla protezione sanitaria consiglia di sostituire la licenza obbligatoria con il certificato volontario (facoltativo) e di incoraggiare gli utenti a cercare «sostituti» più economici di medici e dentisti89.
Si possono solo fare delle ipotesi sul futuro della libera impresa in campo medico. Allo storico, le vicende del monopolio medico dicono qualcosa sia sullo sviluppo del potere professionale sia sul liberalismo stesso. Esse confermano, alla fine del XIX secolo, quello che molti medici francesi videro finita la rivoluzione — un fallimento deH'ottimismo liberale, della sensazione che gli uomini potessero imparare a riconoscere il loro reale interesse

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senza coercizione né guida dall'alto —. Esse indicano anche i limiti del potere professionale. Si doveva lottare per ottenere il controllo sul settore medico, e lo si poteva perdere; dove fu mantenuto, tale risultato non fu dovuto necessariamente a una spinta all'egemonia professionale. Non soltanto gruppi d'interesse in conflitto, ma anche istituzioni politiche e legali e anche pressioni ideologiche, potevano porre impedimenti al progetto della professione. Qualsiasi modello di potere professionale deve tener conto di questi intrecci contestuali vincolanti.
Matthew Ramsey
Harvard University
NOTE AL TESTO
Questo articolo è una versione riveduta e concentrata di un paper presentato al seminario dello Shelby Cullom Davis Center for Historical Studies, presso la Princeton University, il 25 gennaio 1980.
1 Elliot Freidson, Profession of Medicine: A Study of thè Sociology of Applied Knowledge, New York 1975, pp. 21, 16. Cfr. anche Magali Sarfatti Larson, The Rise of Professionalism: A Sociologica! Analysis, Berkeley 1977, pp. 23-24, 36-37.
2 Cfr. per esempio Jacques Léonard, Les médecins de l’Ouest au XIX* siècle, tesi, Università di Parigi IV, 1976, Paris 1978, pp. 932-33 e capp. 11-12 passim.
3 James G. Burrow, Organized Medicine in thè Progressive Era: The Move towards Monopoly, Baltimore 1977; Noel e Jose Parry, The Rise of thè Medicai Profession: A Study of Collective Social Mobility, London 1976; e Henry E. Sigerist, From Bismarck to Beveridge: Developments and Trends in Social Security Legislation, in «Bulletin of thè History of Medicine», 13, 1943, pp. 365-88.
4 Un utile quadro generale dell’argomento è in Henry Graak, Kurpfuscherei und Kurpfuschereiverbot: eine rechtsvergleichende, kriminalpolitische Studie, Jena 1906. Per i testi della legislazione maggiore (in versione tedesca) cfr. dello stesso autore, Sammlung von deutschen und auslàndischen Gesetzen und Verordnungen, die Bekdmpfung der Kurpfuscherei betr, Jena 1904.
5 Sulla storia generale delle concessioni di licenze e della regolamentazione cfr. Sigerist, The History of Medicai Licensure, in «Journal of thè American Medicai Association», 104, 1935, pp. 1057-60; Richard H. Shryock, Medicai Licensing in America, 1650-1965, Baltimore 1967; e Benjamin Spector, The Growth of Medicine and thè Letter of thè Law, in «Bulletin of thè History of Medicine», 26, 1952, pp. 512-20.
6 Nicholas Culpeper, A Physical Directory, or a Translation of thè London Dispensatory Mode by thè College of Physicians in London, London 1649; Rush, Introductory Lecture on Imposture in Medicine, Library Company di Filadelfia, Pennsylvania Historical Society, ms. Yi 2/7400 f. 5, 1796. Per una rassegna delle

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istituzioni mediche francesi durante la Rivoluzione cfr. Michel Foucault, Naissan-ce de la clinique: une archéologie du regard médical, 2» ed., Paris 1972, cap. 3.
7 Paul Delaunay, La vie médicale aux XVI9, XVII9, XVIII9 siècles, Paris 1935; il testo della legge del 1707 in Isambert e AA.W., Recueil général des anciennes lois frangaises, 29 voli., Paris 1821-33, XX, pp. 508-17. George N. Clark, A History of thè Royal College of Physicians, 3 voli, numerati di seguito, III, A.M. Cooke, Oxford 1964-72, pp. 54-66, 77-78; Ernest M. Little, History of thè British Medicai Association, London 1932, p. 4.
8 R.A. Dorwart, The Royal College of Medicine and Public Health in Brandenburg-Prussia, 1685-1740, in «Medicai History», 2, 1958, pp. 13-23; Michael E. Burke, The Royal College of San Carlos: Surgery and Spanish Medicai Reform in thè Late Eighteenth Century, Durham, N.C., 1977, cap. 3; Carlo Cipolla, Public Health and thè Medicai Profession in thè Renaissance, New York 1976, p. 8.
9 Shryock, Medicai Licensing, cit., pp. 8, 14, 17-18; Berlant, Profession and Monopoly, cit., pp. 191-203; Joseph A. Kett, The Formation of thè American Medicai Profession: The Role of Institutions, 1780-1860, New Haven 1968, p. 14 e cap. 1 passim; David L. Cowen, Medicine and Health in New Jersey: A History, Princeton 1964, pp. 12-14.
10 Smith a Cullen, 20 settembre 1774, The Correspondence of Adam Smith a cura di Ernest Campbell Mossner e lan Simpson Ross, Oxford 1977, p. 118; cfr. Smith, Wealth of Nations, 1776, V, cap. 1, art. 2, e la difesa di Cullen delle licenze (1776) in John Thomson, An Account of thè Life, Lectures and Writings of William Cullen, 2 voU., Edinburgh 1859, I, p. 482.
11 M. Ramsey, The Ideology of Medicai Power: The Program for Professional Monopoly in France, 1770-1830, discorso tenuto al convegno annuale dell’Ame-rican Historical Association, Dallas, 30 die. 1977; cfr. anche David M. Vess, Medicai Revolution in France, 1789-1796, Gainesville 1975, su medicina militare e istruzione medica. Per la «legge di ventoso» cfr. René Rollano, Les médecins et la loi du 19 ventóse an XI, Paris 1883.
12 Jules Sauveur, Histoire de la législation médicale belge, Bruxelles 1862, p. 150.
u Per il testo della legge cfr. «Bulletin des lois», III set. 7, pp. 567-76. Cfr. anche Roland, Loi du 19 ventóse, cit.
14 George Weisz, The Politics of Medicai Professionalization in France, 1845-48, in «Journal of Social History», 11, ITTI, pp. 3-30; Léonard, Médecins de rOuest, cit., pp. 725-822, 1084-1124; René Roland, Les médecins et la loi du 30 novembre 1892, Paris 1893; Graa, Kurpfuscherei, cit., p. 35.
« Coeurderoy, Jours d’exil, 3 voU., Paris 1910-11 (1» ed. 1854), I, pp. 258-59, 388-89. Pierre-Jean-Georges Cabanis, Rapport fait au nom de la Commission d’Instruction Publique et prò jet de résolution sur un mode provisoire de police médicale ..., in Oeuvres philosophiques de Cabanis, a cura di Claude Lebec e Jean Cazaneuve, 2 voli., Paris 1956, II, p. 391. Jean-Baptiste Say, Traité d'économie politique, Paris 1803. Antoine-Louis-Claude Destutt de Tracy, Eléments d’idéologie, 5 voli., Bruxelles 1826-27, voi. IV, citazione da •Quels sont les moyens de former la morale d’un peuple?» in appendice al suo Commentaire sur *L’Esprit des lois» de Montesquieu, Paris 1828, p. 426. Edouard Laboulaye, L’Etat et ses limites, Paris 1865; dello stesso autore, Le Parti libéral: son programme et son avenir, Paris 1863.

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Simon, introduzione a Camille Delvaille, De rexercice de la médecine: nécessité de réviser les lois qui la régissent en France, Paris 1865. Georges Audiffrent, Appel aux médicins, Paris 1862, pp. 151, 155, 158-59; Jean-Fransois-Eugène Robinet, Considérations sur la répression de la médecine illégale et sur le projet de VAssociation Générale des Médecins de France, stampato come supplemento a Audiffrent, cit., pp. 188, 190-91.
16 Cfr. Archives Nationales (Paris) CC 473, fase. 622, n. 137, Comité Central des Petitions en Faveur de la Liberté d’Enseignement to Chamber of Peers. I testi completi delle perorazioni in difesa della libertà medica davanti ai Pari, pronunciati dal principe della Moskowa (Ney) e dal marchese de Barthélemy, insieme al discorso di Montalembert, si trovano in «Le moniteur universel», 1847, pp. 1438-39, 1474-77, 143942.
17 Léonard, Médecins de VOuest, cit., pp. 1283-1350, 960-65. Per critiche posteriori cfr. per esempio P. Diday, Lettre sur le projet de répression du charlatanisme par l'action en dommages-interéts, in «Gazette médicale de Lyon», 9, 1857, pp. 134-36; e M.H. BenoÌt, De la liberté d’exercice de la médecine, in «Gazette médicale de Strasbourg», 25, 1865, pp. 12943 (feuilleton).
18 Léonard, Médecins de VOuest, cit., capp. 18, 20.
19 Claude Fohlen, Bourgeoisie, liberté et intervention de l’Etat, in «Revue économique», 1956, pp. 414-28; Adeline Daumard, L’Etat libéral et le libéralisme économique, in Histoire économique et sociale de la France, a cura di Fernand Braudel e Ernest Labrousse, voi. Ili, L’avènement de Pére industrielle, Paris 1976, pp. 13741, e della stessa autrice, Caractères de la société bourgeoise, ibid., cap. 3, p. 831.
20 Simon Schama, Patriots and Liberators: Revolution in Netherlands, 1780-1813, New York 1977, pp. 259-60; Graak, Kurpfuscherei, cit., pp. 4647; Joannes Henricus Tersteeg, De strafbepalingen in de nederlandsche geneeskundige wetten, tesi, Leyden 1870, (non pubbl.), p. 5. Il testo dell'ordinanza del 1800 è in Graak, Sammlung, cit., pp. 96-98.
21 Tersteeg, Strafbepalingen, cit., pp. 7-8; Sauveur, Législation médicale belge, title 3; Netherlands, Speciale commisie tot herziening der wetten en verordenin-gen, betrekkelijk de geneeskundige staatsregeling en de uitoefening der onder-scheidene takken van geneeskunst, Ontwerpen van wet op het geneeskunding staatsbestuur . . . , The Hague 1851.
22 Per i testi della legislazione del 1865 cfr. Staatsblad van het Konigrijk der Nederlanden, 1865, The Hague 1866, nn. 5 8-61. Per le successive modifiche cfr. L. Leudesdorff, Wetten betreffende uitoefening der geneeskunst, Zwolle 1953, pp. 11-41.
23 David Abraham Portihlte, De handel van Nederland in 1844, Amsterdam 1844. Cfr. Gerlof Verwey, Geschiedenis van Nederland, Amsterdam e Bruxelles 1976, pp. 738-39. Tra i pamphlets cfr. per esempio, Gedachten over geneeskundige wetten en gepromoveerde geneesheeren, in verband met hetnatuurlijkregt en het belang der ingezetenen, Antwerp 1858.
24 Jan Jacob Moll, Onbevoegde uitoefening der geneeskunde, The Hague 1899, p. 9; Gerald Newton, The Netherlands: an Historical and Cultural Survey, 1795-1977, London 1977, pp. 69-70.
25 Cfr. Vitus e G.W. Bruinsma, De kwakzalverij met geneesmiddelen en de

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middelen om haar te bestrijden..., Leeuwarden 1878; 1800-1895: Gedenkboek van de Vereeniging tegen de Kwakzalverij, Dordrecht 1906.
26 Archives Nationales, (Paris) F 17 2455 estratto dalle minute del Ministero degli interni, III Divisione, Napoleone al Re d'Italia, con l'ordine di promulgare la «legge di ventoso» nella giurisdizione di Genova, 27 nov. 1806. Napoleone, decreto del 5 sett. 1806, Della polizia medica, Milano, Wellcome Historical Medicai Library, n. 51800.
27 Luigi di Florio, La regolamentazione dell’esercizio della professione medica in Modena dopo la restaurazione estense del 1814, in «Pagine di storia della medicina», 12, 1968, pp. 88-91.
28 Lettres-patentes par lesquelles sa majesté approuve un règlement pour le protomédicat de Turin, et pour l’exercice des professions qui en dépendent, Chambery 1839.
29 Collezione celerifera delle leggi, decreti, istruzioni e circolari pubblicate nell’anno 1859, Torino 1859, n. 90; Graak, Kurpfuscherei, cit., p. 41; Raccolta ufficiale delle leggi e dei decreti del Regno d’Italia (parte principale), ser. Ili, Roma 1888, n. 5.849. Cfr. anche Donato Costanzo Eula, L’esercizio abusivo della medicina e della farmacia, Milano 1898; Enciclopedia giuridica italiana, a cura di P.S. Mancini, Milano, s.d., X, pp. 315-17; e II digesto italiano, a cura di L. Lucchini, Torino 1904-11, sotto la voce «medico-chirurgo».
30 Per ima difesa della libertà medica da parte degli empiristi, cfr. di Girolamo Pagliano, un pamphlet senza titolo indirizzato ai senatori e deputati della Toscana, 29 sett. 1848; Pagliano aveva il brevetto di un rimedio segreto ed era autore di un libro di «medicina domestica», La medicina per i padri di famiglia, o il medico di se stesso e dei bambini. Sul corporativismo cfr. E. Pittaluga, La necessità di una legge che regoli l’esercizio della professione medica e la istituzione di un Consiglio dell’Ordine, in «Bollettino della Regia Accademia di Genova», 10, 1859, pp. 33941.
81 Burke, San Carlos, cit., capp. 6-7; Teulón A. Albarracìn, La titulación medica en Espaha durante el Siglo XIX, in «Cuadernos de historia de la medicina espanda», 12, 1973, pp. 15-79.
32 Cfr. Raymond Carr, Spain, 1808-1939, Oxford 1966, pp. 53, 69, 184, 201, e passim. Una traduzione (in realtà un adattamento) dell’opera di Smith, Wealth of Nations, a cura di Josef Alonso Ortiz fu pubblicata nel 1794; il Traité d’économie politique (1803) di Say, fu tradotto subito dopo. Cfr. anche Alvaro Flórez Estrada, Curso de economia polica, 1828.
33 Per un esempio di richiesta di una nuova legislazione e di pene più severe cfr. Necesitad de una ley eficdz para reprimir el ejercicio ilegai de la medicina, in «El siglo mèdico», 8, 1861, p. 525. Sulla medicina nell'illuminismo spagnolo cfr. Richard Herr, The Eighteenth-Century Revolution in Spain, Princeton 1958, pp. 4142.
34 Carr, Spain, cit., cap. 8; Albarracìn, Titulación, cit., pp. 61-64; «El siglo mèdico», cit., 21, 1874, pp. 69-71, 125-26.
35 Graak, Kurpfuscherei, cit., pp. 22-27; Heinrich Grùn, Dos Kurpfuschertum in Vsterreich, in «Heilkunde», 1904, pp. 109-11. Sul liberalismo cfr. CA. Macartney, The Hasburg Empire, 1790-1918, New York 1969, pp. 321, 519-20 e passim; le relative parti dell’ordinanza sono in Graak, Sammlung, cit., p. 113. Per gli sviluppi successivi cfr. H. Kantor, Die strafgesetzlichen und verwaltungsrechtlichen Mas-

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sregeln in Vsterreich gegen Kurpfuscherei, in «Prager medizinische Wochenschrift», 29, 1904, pp. 471-72, 484-85.
36 Graak, Kurpfuscherei, cit., pp. 28-29, 51, 49; Ueber die Missstande auf dem Gebiete der Kurpfuscherei un Massnahmen zu ihrer Beseitigung: Bericht ùber die Verhandlungen eines zusammengesetzen Ausschusses des Landesgesundheitsrates am 9 und 10 Màrz 1927, Veròffentlichungen aus dem Gebiete der Medizinalverwal-tung, n. 235, Berlin 1927, pp. 107-08.
37 Graak, Kurpfuscherei, cit., pp. 37-39; W. Horsley Gantt, Russian Medicine, New York 1937; Nancy Frieden, Physicians in Pre-Revolutionary Russia: Profes-sionals or Servants of thè State?, in «Bulletta, of thè History of Medicine», 49, 1975, pp. 20-29.
38 Ueber die Missstande, cit., pp. 104-05; Medical-Practice Law in Panama, in «Journal of thè American Medicai Association», 43, 1904, p. 214. Per la regolamentazione successiva cfr. per esempio, Reglamentación del e/ercicio de la medicina en Colombia, in «Revista mèdica de Bogotà», 18, 1894-95, pp. 1-13.
39 Charles Adams Hale, Mexican Liberalism in thè Age of Mora, 1821-1853, New Haven 1968, specialmente cap. 8.
40 Leyes constitucionales de Mexico durante el siglo XIX, a cura di José M. Gamboa, Città del Messico 1901, p. 529; Moisés GonzAles Navarro, El Porfiriato: la vida social, voi. IV, in Historia moderna de Mexico, a cura di Daniel Costo Villegas, Città del Messico 1957, pp. 538-42; Ramón RodrIguez, Derecho constitucio-nal, 2* ed., Città del Messico 1875, pp. 346-59. Nel 1910 il diploma di una scuola medica riconosciuta dallo stato era sufficiente per esercitare la professione in Messico, con l'eccezione di Città del Messico e dello Stato di Veracruz: per questo argomento cfr., American Medicai Association, Laws [Abstract] and Board Rulings Regulating thè Practice of Medicine in thè United States and Elsewhere, [Chicago 1910], p. 125.
41 John Joseph Heagerty, Four Centuries of Medicai History in Canada, 2 voli., Toronto 1928, I, pp. 316-27; H.E. Macdermot, One Hundred Years of Medicine in Canada, Toronto 1967, pp. 19-20. Sul Sud Africa cfr. E.H. Cluver, Medicai and Health Legislation in thè Union of South Africa, non pubbl., Central News Agency, Ltd., 1949, pp. 3-4, 21; sull'Australia cfr. W.L. Mullen, The Prosecution of Quacks, with Remarks on thè New Medicai Bill, in «Australian Medicai Journal», n.s., 13, 1891, pp. 335-41.
42 Kett, American Medicai Profession, cit., pp. 64-68, 112 (sui tories),
43 John Davies, An Exposition of thè Laws which Relate to thè Medicai Profession in England..., Edinburgh 1844; Edwin Lee, The Medicai Profession in Great Britain and Ireland, with an Account of thè Medicai Organization of France, Italy, Germany and America, London 1857; S.W.F. Holloway, The Apothecaries* Act, 1815: A Reinterpretation, in «Medicai History», 10, 1966, pp. 107-29, 221-36. Sul retroterra della professione e della riforma medica cfr. M. Jeanne Peterson, The Medicai Profession in Mid-Victorian London, Berkeley 1978, cap. 1.
44 Peterson, Medicai Profession, cit., pp. 11-12, 17-18; sul caso Rose cfr. Clark, Royal College, cit., pp. 476-79.
43 Sulla legge statutaria cfr. John William Willcock, The Laws Relating to thè Medicai Profession, London 1830, capp. 3-4; Earl of Halsbury e AA.W., The Laws of England, 31 voli., London 1907-17, XX, pp. 334-44. Sui processi penali cfr. Clark,

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Royal College, cit., pp. 664-66; Archivio del Royal College of Physicians, b. 4, f. 41, Harrison to Royal College 28 September 1830; Holloway, Apothecaries, Act, cit., p. 229.
46 Little, British Medicai Association, cit., pp. 62-65; Archivio del Royal College of Physicians, b. 4, f. 17, Committee to Investigate thè Several Grievances Complained of in thè Several Petitions to Parliament for Medicai Reform, grievance no. 7, «The Absence of Some Restrictions upon Quacks and Vendors of Quack Medicines*, s.d., c. 1845-50; ibid., 2027/1, 1858 draft of petition on minimum standards. Per la discussione sulla riforma medica cfr. anche Charles Newman, The Evolution of Medicai Education in thè Nineteenth Century, London 1957, cap. 4; Clark, Royal College, cit., cap. 35; Parry e Parry, Rise of thè Medicai Profession, cit., pp. 117-26; e William L. Burn, The Age of Equipoise: A Study of thè Mid-Victorian Generation, London 1964, pp. 202-11.
47 Little, British Medicai Association, cit., pp. 273-74.
43 Medicai Act of 1858: 21 & 22 Vie., c. 90. I dibattiti relativi si trovano in Hansard’s Parliamentary Debates, III ser., voi. 149.
49 Sui conflitti politici e ideologici cfr. David L. Cowen, Liberty, Laissez-faire and Licensure in Nineteenth-Century Britain, in «Bulletin of thè History of Medicine», 43, 1969, pp. 30-40. Cfr. anche Newman, Medicai Education, cit., pp. 139-40; e Berlant, Profession and Monopoly, cit., pp. 153-67.
50 Herbert Spencer, The Proper Sphere of Government, Letter 9, in «The Nonconformist», 2, 1842, pp. 779-80; dello stesso autore, Social Statics, London 1851, cap. 28, Sanitary Supervision. J.G. Wilkinson, The Human Body and Its Connection with Man, Philadelfia 1851; An Address Read before thè Congress of British Homeopathic Practitioners, Held at London, July 4th, 1855, in «The British Journal of Homeopathy», 13, 1855, pp. 529-60; e War, Cholera, and thè Ministry of Health: An Appeal to Sir Benjamin Hall and thè British People, Boston 1855, p. 24. Per una difesa della legislazione liberale da parte di un deciso oppositore della ciarlataneria, cfr. An Attempi to Develop thè Fundamental Principles which should Guide thè Legislature in Regulating thè Profession of Physic, in «Edinburgh Medicai and Surgical Journal», 14, 1818, pp. 1-26.
51 Cowen, Liberty, Laissez-Faire, and Licensure, cit., p. 39; Wilkinson, A Free State and Free Medicine, London 1870; Objects of Our Paper, in «Medicai Freedom», 4 febbraio 1871; T.H. Huxley, The State and thè Medicai Profession, in «The Nineteenth Century», n. 84, 1884, pp. 228-29, e 228-38, passim.
52 Shryock, Medicai Licensing, cit., pp. 24-26; Kett, American Medicai Profes-. sion, cit., pp. 14-30; Berlant, Profession and Monopoly, cit., pp. 203-17 (214-15 sullo Stato di New York); William G. Rothstein, American Physicians in thè Nineteenth Century: From Sects to Science, Baltimore 1972, pp. 72-80 e app. 2 (rassegna delle prime legislazioni sulle licenze).
53 Henry B. Shafer, The American Medicai Profession, 1783-1850, New York 1936, pp. 208-14; Shryock, Medicai Licensing, cit,. p. 30; Berlant, Profession and Monopoly, cit., pp. 218-21; Rothstein, American Physicians, cit., pp. 104-08.
54 Kett, American Medicai Profession, cit., pp. 110-12 e cap. 4, passim; Rothstein, American Physicians, cit., cap. 7. Il legislatore dello Stato di New York (1825) è citato da Rothstein, cit., p. 123.
55 Rush, Imposture in Medicine, cit., cc. 24-25, 41.

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Matthew Ramsey
» Kett, American Medicai Profession, cit., pp. 103-06, 109.
57 Rothstein, American Physicians, cit., capp. 5-6; Shryock, Medicai Licensing, cit., p. 28.
58 Graak, Kurpfuscherei, cit., pp. 8-12. Fritz Stier-Somlo e Alexander Elfter, Handwòrterbuch der Rechtswissenschaft, Berlin, 1927, sotto la voce <Gewerbe-freiheit»; J.H. Clapham, The Economie Development of Franca and Germany, 1815-1914, Cambridge 1928, pp. 84, 322-23.
59 Graak, Kurpfuscherei, cit., pp. 12-14; Alfons Fischer, Geschichte des deutschen Gesundheitswesens, 2 voli., Berlin 1933, II, p. 410. Wolf Becher, Geschichte des arztlichen Standes, in Handbuch der Geschichte der Medizin, a cura di Max Neuburger e Julius Pagel, 3 voli., Jena 1901-04, III, pp. 1001-22; Claudia Huerkamp, Arzte und Professionalisierung in Deutschland: Vberlegungen zum Wan-del des Arztberufs im 19. Jahrhundert, in «Geschichte und Gesellschaft», 6, 1980, pp. 349-82, specialmente pp. 360-61.
60 Graak, Kurpfuscherei, cit., pp. 12-17; Berliner Medicinische Gesellschaft, Petition die Gewerbe-Ordnung betreffend, [Berlin 1869]. La sezione relativa (29) dell'ordinanza è in Graak, Sammlung, cit., pp. 145-46. Per i dibattiti cfr. Stenographische Berichte iiber die Verhandlungen des Reichstages des Norddeut-schen Bundes, sessione del 1869, Berlin 1869, I, pp. 301-07, 327-33.
61 Otto Neustatter, Kurierzwang und Kurpfuschererfreiheit: die nochmalige Zerstorung einer Legende, in «Archiv fiir die Geschichte der Naturwissenschaften und der Technik», 6, 1913, pp. 272-82; Huerkamp, Arzte und Professionalisierung, cit., pp. 363-66.
62 J. Grosse, Die Bestimmungen der Reichs-Gewerbeordnung, Leipzig 1895.
63 Heinrich Joachim e Alfred Korn, Grundriss des deutschen Arzterechts, Jena 1914, pp. 130-31; Gaston Vorberg, Kurpfuscher! eine zitgemdsse Betrachtung, Leipzig 1905, p. 70.
64 Virchow, Der Staat und die Arzte, in <Die medicinische Reform», 16 marzo 1849. Sul liberalismo tedesco cfr. Léonard Krieger, The German Idea of Freedom: History of a Politicai Tradition, Chicago 1957.
65 Krieger, German Idea of Freedom, cit., p. 407 e passim; James Sheehan, German Liberalism in thè Nineteenth Century, Chicago 1978, sottolinea la resistenza dei vecchi modi di pensare (pp. 85-86). Sulla libertà industriale cfr. Theodore S. Hamerow, The Social Foundations of German Unification, 1858-1871, 2 voli., Princeton 1969-72, I, pp. 96-98, 120-24, II, pp. 338, 340 e passim.
66 Graak, Kurpfuscherei, cit., p. 43; André Guisan, Le charlatanisme dans le canton de Vaud de 1834 à 1882, Zurich 1930, p. 11; Concordai touchant le libre établissement du personnel médical suisse, conclu le 22 juillet 1867, in Recueil officici des lois et ordonnances de la Confédération Suisse, 9, 1869, pp. 97-112. Una legge federale del 1877 creò un diploma federale e proibì ai cantoni di richiedere la patente a chi fosse già in possesso del diploma, cfr. Recueil systématique des lois et ordonnances, 1848-1947, IV voi., Berne 1950, pp. 303-04.
67 Eduard His, Geschichte des neuern schweizerischen Staatsrechts, voi. II, Die Zeit der Restauration und der Regeneration, 1814 bis 1848, Basel 1929, cap. 12. Christoph Bernouilli, Vber den nachteiligen Einfluss der Zunftverfassung auf die Industrie, Basel 1823.
68 E. Bonjour, H.S. Offler e G.R. Potter, A Short History of Switzerland,

Medicina e politica di monopolio professionale nel XIX secolo
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Oxford 1925, pp. 252-54, 299-300; Eduard His, Geschichte des neuern schweizeri-schen Staatsrechts, cit., voi. Ili, Der Bundesstaat von 1848 bis 1914, Basel 1938, cap. 12; Recueil des constitutions fédérales et cantonales, Berne 1891, p. 56 (art. 31) e passim; Felix Bonjour, Reai Democracy in Operation: thè Example of Switzerland, trad. ingl., London 1920.
M Graak, Kurpfuscherei, cit., pp. 43-44; Georges-Denis Weil, De rexercice illégal de la médicine et de la pharmacie, Paris 1886, p. 10; Zur Volksabstimmung im Kanton Zùrich vom 27 November ùber die sogenannte Kurpfuscherei-Initiative, in «Schweizerische Blàtter fiir Gesundheistspflege», 19, 1904, pp. 241-50. Per quanto concerne i dibattiti cfr. ad esempio Morthier e Cornaz, Le libre exercice de la médicine dans le canton de Neuchàtel: mémoires présentés à la Société d’Emula-tion, Neuchàtel 1869; Ladame, Examen du projet de loi sanitaire fondé sur la libre pratique de la médicine pour le canton de Schaffhouse, in «Correspondenzblatt fiir Schweizer Aerzte», 4, 1874, pp. 56-63; Guisan, Vaud, cit., pp. 140-41.
70 Lansbuch des Kantons Glarus, zweiter Theil, enthalden die Gesetze, Beschlùss, Uebereinkunfle und Verordnungen administrativer Natur, Glarus 1878, p. 132; Gesetzliche Bestimmungen betreffend die Freigebung der àrztlichen Praxis (30 apr. 1871), in Gesetzbuch filrden Kanton Appenzell a.Rh., Herisau 1883, pp. 65-66; Walter SchlXpfer, Appenzell Ausserrhoden, von 1597 bis zur Gegenwart, 2 voli., non pubbl. 1972, II, pp. 537-39.
71 Graak, Kurpfuscherei, cit., p. 55, e Sammlung, cit., p. 92, «Hygienische Blatter», 2, pp. 41-42, 117-21; L. Eisenstadt, Bemerkungen zu einer Internationaler Bekampfung des Kurpfuschertums, in <Aertzliche Sachverstandigen-Zeitung», 14, 1908, p. 4 8. Per il rapporto del 1927 di Herwart Fischer, cfr. Ueber die Missstànde, cit., p. 104.
72 Marmann, Die Einstellung des Staates zur Kurpfuscherei, Der Kampf gegen die Kurpfuscherei: Zehn Vortrage herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft zur Bekampfung des Kurpfuschertums, Veròffentlichungen aus dem Gebiete der Medizinalverwaltung, n. 252, Berlin 1928, p. 60.
73 Sewill, Quackery (Quack Remedies and Quack Practice) and Medicai Law Reform: A Pica for A Royal Commission, London 1910; G.B., Local Government Board, Reports as to thè Practice of thè Medicine an Surgery by Unqualified Persons in thè United Kingdom, London 1910.
74 O. MacDonagh, The Nineteenth-Century Revolution of Government: A Reap-praisal, in <Historical Journal», 1, 1958, pp. 58-61; R.M. Macleod, Law, Medicine and Public Opinion: The Resistence to Compulsory Health Legislation, 1870-1907, in «PubUc Law», 1967, pp. 107-28, 189-211.
75 Hunziker, Der Kampf gegen das Kurpfuschertum in der Schweiz, in Der Kampf gegen Kurpfuscherei Zehn Vortrage, pp. 8-15; Schlapfer, Appenzell Ausserrhoden, cit., pp. 538-39.
76 Becher, Geschichte des àrztlichen Standes, cit., pp. 1009-11; Huerkamp, Arzte und Professionalisierung, cit., parte III. Per il problema del libero scambio nel decennio successivo al Gewerbeordnung, cfr. Ivo Nikolai Lambì, Free Trade and Protection in Germany, 1868-1879, in <Vierteljahrschrift fiir Soziai — und Wir-tschaftsgeschichte», suppl. n. 44, Wiesbaden 1963.
77 Hugo Magnus, Die Kurierfreiheit und das Recht auf den eignen Korper; ein geschichilicher Beitrag zum Kampf gegen das Kurpfuschertum, Breslau 1905.

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Matthew Ramsey
Arno KrUche, Wie sind Kurpfuscherei und Geheimittelschwindel auf gesetzlichen Wegen zu bekdmpfen?, in «Aertzliche Rundschau», 6, 1896, pp. 50, 65-67; «Aertzli-ches Vereinsbiatt fur Deutschland», 14, 1887, pp. 118-34, 155-58, 235-53, 267-90; Feuilleton: zur Frage des Kurpfuscherei-verbots, in «Berliner klinische Wochensch-rift», 1887, pp. 501-04, 536-38; Verhandlungen der Berliner medicinischen Gesel-Ischaft aus dem Gesellschaftsjahre 1879-80, Berlin 1881, pp. 123-92; Verhandlungen des XXV Deutschen zu Eisenach, 10-11 Sept. 1897, suppl. a «Aerztliches Vereinsbiatt», n. 362. Per l'inizio del XX secolo cfr. per esempio, Oskar Schwartz, Die Notwendigkeit eines Verbotes gewerbmdssiger Kurpfuscherei durch die staatli-che Stragesetzgebung, in «Die Heilkunde», 7, 1903, pp. 301-303; L. Einsenstadt, Ueber die neueren Vorschlage zur Bekampfung des Kurpfuschertums, in «Aerztli-che Sachverstandigen-Zeitung», 10, 1904, pp. 35-38; e Carl Reissig, Die gerich-tsarztlich Beurteilung der Kurpfuschereidelikte: ein Referat, ibid., 3, 1906-07, pp. 34-39. Testo del progetto legge del 1910 ed esposizione delle motivazioni legislative in Verhandlungen des Reichstags: Anlagen zu den stenographische Berichten, n. 535; dibattiti in Verhandlungen des Reichstags: stenographische Berichte, voi. 262, XII periodo legislativo, II sess., 90a e 91° seduta (20 nov.-l die. 1910).
78 Walter Lustig, Die Bekampfung des Kurpfuschertums, Berlin 1926, pp. 33, 48 e passim; Curi Wachtel, Vor dem Ende der Kurierfreiheit?, pp. 59, 62 e passim; cfr anche Karl Heinrich MUller, Kurierfreiheit und Kurpfuschertum, Cuxhaven 1929.
79 Helmut Tegetmeyer, Die nichtarztlichen Heilhandler: ihre Rechtslage und deren Weiterentwicklung, Leipzig 1934, pp. 55-56; Paul Blocklemann, Strafrecht des Atztes, Stuttgart 1968, pp. 1-4; Rudolf Ramm, Arztliche Rechts- und Standeskunde: der Arzt als Gesundheitserzieher, 2* ed., Berlin 1943, pp. 59-63.
80 Huerkamp, Arzte und Professionalisierung, cit., pp. 366-67; Rumpe, Die Deutsche Gesellschaft. zur Bekampfung des Kurpfuschertums, in Gedenkboek van de Vereeniging tegen de Kwakzalverij, cit., pp. 156-64; Neustatter, Die Einstellung der Deutschen Gesellschaft zur Bekampfung des Kurpfuschertums zur Kurpfuschereibekampfung, 1904-24, in Der Kampf gegen die Kurpfuscherei: zehn Vortrdge, cit., pp. 98-103. Tra le pubblicazioni del D.G.B.K. cfr. Das Kurpfuschertums und scine Bekampfung: Sieben Vortrdge gehalten auf der 1. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft zur Bekampfung des Kurpfuschertums, Strasbourg, [1903].
81 Graak, Kurpfuscherei, cit., p. 64; Otto NeustXtter, Medicai Charlatanism in Germany, in «British Medicai Journal», 9 giugno 1906; Wachtel, Vor dem Ende der Kurierfreiheit?, cit., p. Tl. Tra le pubblicazioni cfr. per esempio, Deutscher Verein der Naturheilkundigen, Die Kurierfreiheit: ein heiliges Gut des deutschen Volkes, Berlin 1908. Cfr. anche, Bund fiir freie Heilkunst E.V., Zentralverband fiir die Paritat der Heilmethoden, Schriften iiber Wesen und Bedetung der Kurierfreiheit, I ser., Alexander de Corti, Das Kurpfuschertum als Problem, e Martin Beradt, Die gesetzlichen Handhaben gegen Auswilchse der Kurierfreiheit, Berlin 1910. Il Bund doveva in teoria essere un foro neutrale di discussione del Kurierfreiheit, ma con i suoi sforzi per far emergere le differenze tra «ciarlataneria» e forme di medicina alternativa, servì soprattutto gli interessi dei professionisti senza licenza.
82 Ramm, Arztliche Rechts- und Standeskunde, cit., pp. 59-60. Cfr. le dichiara-

Medicina e politica di monopolio professionale nel XIX secolo
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zioni in difesa della medicina naturale di Rudolf Hess e del Dott. G. Wagner, direttore sanitario nazionalsocialista (ambedue del 1933) in Tegetmeyer, Der nichtdrztlichen Heilbehandler, cit., pp. 51-52.
83 Shryock, Medicai Licensing, cit., pp. 47-49, 51-56; Regimalo H. Fitz, The Legislative Control of Medicai Practice, Boston 1894, pp. 37-40; Rothstein, American Physicians, cit., pp. 305-310. Sulla legge nelTIllinois cfr. H.A. Johnson, The Regulation of Medicai Practice by State Boards of Health, as Exemplified by thè Execution of thè Law of Illinois, in «Transactions of thè American Medicai Association», 30, 1879, pp. 293-98.
84 Per una breve discussione cfr. Shryock, Medicai Licensing, cit., pp. 59-60. Cfr. per esempio, An Earnest Appeal for Medicai Freedom, Boston 1877; The Doctors* Plot Exposed, Boston 1877; Medicai Freedom, Boston [1855]; Henry Wood, Medicai Slavery through Legislation, in «The Arena», 8, 1893, pp. 680-89. Per ima sintesi degli argomenti del campo opposto cfr. Champe S. Andrews, Medicai Practice and thè Law, in «The Forum», 31, 1901, pp. 542-51.
85 Jethro K. Lieberman, The tyranny of thè Experts: How Professionals are Closing thè Open Society, New York 1970, pp. 180-81; West Virginia contro Frank M, Dent, giudizio del giudice Green, 1 nov. 1884; Dent contro West Virginia, 129 U.S. 114 (1888); Are Laws Regulating thè Practice of Medicine Constitutional?, in «Medicai Times», 27 die. 1884. Per un esame esauriente dei casi giudiziari (dal punto di vista della professione) cfr. AMA Medico-Legal Bureau, A Digest of thè Case Law on thè Statutory Regulation of thè Practice of Medicine, Chicago 1915.
86 O. Neustatter, Der Kampf gegen Kurpfuscherei in Amerika, in «Archiv fiir soziale Medizin und Hygiene», 2, 1905, pp. 289-308; Neuburger, Dos Kurpfuscher-tum in den Vereinigten Staaten von Nordamerika, in Der Kampf gegen die Kurpfuscherei: zehn Vortrage, cit., pp. 17-54. Per la campagna all'inizio del XX secolo contro le specialità medicinali e l’empirismo cfr. James Harvey Young, The Toadstool Millionaires : A Social History of Patent Medicines in America before Federai Regulation, Princeton 1961, parte IV; dello stesso autore, The Medicai Messiahs: A Social History of Health Quackery in Twentieth-Century America, Princeton 1967.
87 Council of State Governments, Occupational Licensing Legislation in thè United States, Chicago 1952, pp. 1, 22-23, 78-80.
88 Robert H. Wiebe, The Search for Order, 1877-1920, New York 1967. Sulla regolamentazione economica e i poteri di polizia dello stato, cfr. anche Morton Keller, Affairs of State: Public Life in Late Nineteenth-Century America, cit., cap. II.
89 Friedman, Capitalism and Freedom, Chicago 1962, cap. 9, specialmente pp. 149-60; cfr. la critica di Berlant in Profession and Monopoly, cit., pp. 182-84. Rita Ricardo Campbell, Your Health and thè Government, in The United States in thè 1980s, a cura di Peter Duignan e Alvin Rabushka, Hoover Institution Publication n. 228, Stanford 1980, pp. 285-341, specialmente pp. 306-10, 336.